東和銀行本店営業部

入学検定料振込依頼書
納入内訳
平成２９年度入学者選抜試験入学検定料　前橋工科大学大学院（博士前期課程）【１１月日程】
納入金額
３０，０００円
※　振込依頼書を使用し、金融機関の窓口でお支払いください。（郵便局・ゆうちょ銀行では取扱できません。）
※　ＡＴＭ（現金自動預払機）は利用しないでください。
※　手数料は振り込みされる方が負担してください。
※　金額訂正された振込依頼書は、お取扱いできませんのでご注意ください。
※　必ず、志願者氏名を記入してください。
切り取り線
振　込　依　頼　書
依
頼
日
前橋工科大学大学院
平成２９年度入学者選抜試験入学検定料
振込期間：平成28年10月1日～10月28日
電　信　扱
平成　年　月　日
ダイ）マエバシコウカダイガクシユウノウグチ
大）前橋工科大学　収納口
振
込
先
東和銀行本店営業部
普通預金
口座番号
依頼日
千
金額
内
訳
平成　年　月　日
金　額
銀行名
受
取
人
収納印または振替印
住所　（郵便番号　-　）　（電話番号　-　-　）
1
￥ 3 0 0 0 0
東和銀行　本店営業部
預金種目
普通口座番号３１６８５５２
振込先
前橋工科大学
〔備　考〕
平成29年度入学者選抜試験入学検定料
前橋工科大学大学院（博士前期課程）
【11月日程】
手
数
料
上記の金額を正に受取りました。
※振り込み手数料は志願者の負担となります。
依頼日
円
平成　年　月　日
百万
金　額
銀行名
〔備考〕
円
￥ 3 0 0 0 0
東和銀行　本店営業部
平成29年度入学者選抜試験入学検定料
前橋工科大学大学院（博士前期課程）【11月日程】
様
志願者氏名
様
志願者氏名
様
志
※必ず志願者氏名を記入してください。
（取扱店→ご依頼人→大学）
百万
現金
振　替
他店券
備前橋工科大学大学院（博士前期課程）【11月日程】試験
考 ※必ず窓口で振り込み、ＡＴＭ（現金自動預払機）は利用しないでください。
願
者
氏
名
円
￥ 3 0 0 0 0
入学検定料納付証明書
（前橋工科大学提出用）
受　取　書
（取扱店→ご依頼人）
手　数　料
３１６８５５２
(フリガナ）
振　込　金
（兼手数料）
収納印または振替印
住　所
収納印または振替印
2
3

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