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平成28年度後期　宮城大学・宮城大学大学院　研究生入学選抜手数料振込依頼書
公立大学法人宮城大学
振込期間　平成28年7月25日（月）～8月5日（金）
※出願期間と同じ。国外在住の出願者は平成28年5月30日（月）～6月10日（金）
＜注意事項＞
1
必ず下記振込依頼書によりお振込みください
2
振込手数料は，各自ご負担ください。
3
ATM（現金自動受払機）は使用しないでください。
〈問い合わせ先〉
宮城大学アドミッションセンター　電話：022-377-8359
振込金(兼手数料）受取書
ご依頼日
平成　年　月　日
百万
千
先方銀行
七十七銀行泉支店
受預金種目
取
人なまえ
普通口座番号
9166548
公立大学法人　宮城大学
フリガナ
氏名
依
頼
日
太
線
の先
方
中銀
だ行
け
ご
預金
記
種目
入
く受（ﾌﾘｶﾞﾅ）
だ取
さ人（なまえ）
い
（ところ）
様
電　信　扱
平成　年　月　日
七十七銀行　泉支店
口座
番号
普通
金　額
９１６６５４８
ﾀﾞｲ．ﾐﾔｷﾞﾀﾞｲｶﾞｸ
公立大学法人　宮城大学
（電話）
022-377-8359
フリガナ
学部　学科
千
考研究科
円
手数料
上記の金額正に受取りました。
収入
(取扱店)
様
氏　名
ご
依
頼
人（おところ）〒　-　銀行
店
印紙
（電話）
（取扱店→ご依頼人）
現金
内当枚
訳
宮城県黒川郡大和町学苑1番地１
※志望する学部・学科，又は研究科を記入してく
ださい。
手数料
百万
。
備
円
9,800円
金額
ご
依
頼
人
振　込　依　頼　書（入学者選抜手数料）
－
収
納
印
ま
た
は
振
替
印
－
（取扱店保管）
千
円
千
円
9,800円

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