在 職 証 明 書 下記のとおり在職していたことを証明します。 記 １ 在職者の氏名 ２ 生 年 月 日 昭和・平成 年 月 ３ 在 職 期 間 平成 月 日から 年 日生 年 月 日まで 上記期間のうち病休等により勤務しなかった期間とその理由 ・勤務しなかった期間 年 月 日から 年 月 日まで ・勤務しなかった理由 (1)病休 (2)育休 (3)休職 (4)介護休暇 (5)その他（ ） ※「病休等」の期間には、私傷病による病気休暇（休職）のほか、育児休業、 介護休暇、無給休暇、夏季休業等、在職しているものの実際には勤務していな い期間のうち、１ヶ月を超えるものを記入して下さい。ただし、産前産後休暇 及び公務災害（労災）等を原因とするものは除きます。 ４ 勤 務 形 態 ５ 勤 務 時 間 等 (1) 常勤 (2) 非常勤講師 (3) 嘱託 (4) ﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ ○学校・学習塾・予備校等の非常勤講師の場合（アルバイト講師含む） ・ ・ ・ １日あたりの平均受け持ち授業（コマ）数 週あたりの平均勤務日数 週あたりの平均受け持ち授業（コマ）数 授業（コマ） 日 授業（コマ） ○上記以外の勤務の場合（学校・学習塾・予備校等の常勤職員含む） ・ ・ ・ ・ ６ 勤 務 内 容 等 １日の勤務時間 １日あたりの勤務時間数 週あたりの勤務日数 週あたりの勤務時間数 時 分から 時間 日 時間 時 分まで 所属部(課)名 担当する業務の内容 平成 年 月 日 証明者(職名) 所 在 地 電 話 番 号 印
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