確約書・和歌山県大学生等進学給付金口座登録申出書記載例 別記第４号様式（第８条関係） 確 約 書 平成 ２９年 和歌山県知事 ３月１０日 日付は、平成２９年３月３１日までの日を記載してくださ い。 様 申請者 住 所 (自署、押印) 氏 名 住 所 氏 名 住 所 氏 名 保護者 (自署、押印) 保護者 (自署、押印) ○○市○○丁目○○番地 進学 一郎 一郎 印 ○○市○○丁目○○番地 進学 太郎 太郎 印 申請者本人、保護者（2名いる場合は2名とも）が、 それぞれ自署・押印してください。 ○○市○○丁目○○番地 進学 花子 花子 印 私は、和歌山県大学生等進学給付金の支給決定を受けるに当たり、平成２９年６月 末日までに次の書類を提出することを確約します。 なお、同日までに次の書類を提出しなかった場合には、給付金の支給決定の取り消 しを受けても何ら異議の申立ては行いません。その際には、既に受給した給付金の全 額を返還することを誓約します。 （１）大学等の在学証明書 （２）第一種奨学金に係る奨学生証の写し 下記の和歌山県の歳入取扱金融機関から選び、支 店まで記入してください。 和歌山県大学生等進学給付金振込口座登録申出書 紀陽銀行 登録申出者 進学 一郎 外 う の ち 普通預金、 当座預金の口座番号⇒右づめ 口 1 座 銀 の 行 ゆ う 口 ち 座 の ょ B 氏 名 和歌山県信用農業協同組合連合会（ＪＡ） 店名 ○ ○ 銀行 支店 ょ 方 ○○市○○丁 目○○番 地 金融機関名 ○ ○ 以 ゆ A 住 所 の 方 2 3 4 5 口座名義人（カナ） シ ① ② 6 預金種目 ン カ ゛ ク １． 普通 ２． 当座 （いずれかに○をしてください。） イ チ ロ ウ きのくに信用金庫 南都銀行 みずほ銀行 池田泉州銀行 三井住友銀行 百五銀行 三菱東京ＵＦＪ銀行 第三銀行 りそな銀行 関西アーバン銀行 三井住友信託銀行 ミレ信用組合 三菱ＵＦＪ信託銀行 和歌山県医師信用組合 ゆうちょ銀行 通常貯金の通帳記号 ※通帳記号が０から始まる口座は登録できません。 1 2 3 4 5 通常貯蓄預金の口座も登録できません。 近畿産業信用組合 通常貯金の通帳番号 ⇒右づめ 近畿労働金庫 1 2 3 4 5 6 7 銀 行 新宮信用金庫 口座名義人（カナ） シ ン カ ゛ ク イ チ ロ ウ 和歌山県信用漁業協同組合連合会 商工組合中央金庫 口座はA又はBのいずれかを記入してください。申請者本人の口座 に限ります。 姓と名の間は一字分空けて記入してください。
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