1 現況届（PDF：98KB）

様式第６号（第７条関係）
年　月　日
現
況
届
（宛先）小金井市長
保護者氏名
㊞
家庭の状況を以下のとおり届出します。なお、保育の実施に必要な場合、私の世帯の課税状況に
ついて市長が確認することに同意します。
クラス在籍施設（事業者）
継
続
希
望
児
童
生年月日
認定証番号
フリガナ
氏
年　月　日
名
歳
フリガナ
氏
年　月　日
名
歳
フリガナ
氏
年　月　日
名
歳
１住所・連絡先の変更（　有　・　無　）　※「有」の場合、下に記入
住
所
電話番号
変更前
変更後
変更前
-　-
変更後
-　-
【変更後電話番号】
□自宅　□携帯（父・母）　□その他（　）
２保育の利用を必要とする理由
※ 家庭状況（　□ ひとり親家庭　・　□ それ以外　）
続柄
必要とする理由
□ 就労
□ 妊娠・出産
□ 求職活動(起業を含む。)
□ 疾病・障害
□ 介護等
□ 就学(職業訓練を含む。)
□ 災害復旧
□ 虐待・ＤＶ
□ 育休取得中に、既に保育を利用している子どもがいて継続利用が必要な場合
□ その他（　）
□ 就労
□ 妊娠・出産
□ 求職活動(起業を含む。)
□ 疾病・障害
□ 介護等
□ 就学(職業訓練を含む。)
□ 災害復旧
□ 虐待・ＤＶ
□ 育休取得中に、既に保育を利用している子どもがいて継続利用が必要な場合
□ その他（　）
３産前産後休暇・育児休暇取得中の場合（　父　・　母　）
産前産後休暇
年　月　日から　年　月　日まで
育
児休暇
年　月　日から　年　月　日まで
４特記事項
５提出日から遡って３か月以内に以下の事項に該当する場合、チェックしてください。
□ 異動（転園）申請を行っている。
□ きょうだい等の入所申請を行っている。
申請児童名：
生年月日：
年月　日
認定証番号：
申請児童名：
生年月日：
年月　日
※ 保育要件により、必要な添付書類が異なります。
※ 確認した個人情報は、保育の実施以外には使用いたしません。
認定証番号：

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