様式第１号（第３条関係） ※つくば市・認定こども園等記入欄 番号確認 □番号カード □通知カード □（ ） 支給認定申請書 兼 保育・教育施設等利用申込書 （施設型給付費・地域型保育給付費等 支給認定申請書） 身元確認 代理権の確認 代理人の身元確認 □番号カード □委任状 □番号カード □運転免許証 □（ ） □運転免許証 □旅券 □旅券 □（ ） □（ ） 受付日 受付者 ／ つくば市長 宛て 年 月 日 【 新規 ・ 変更 （現在の利用施設名 ）】 フリガナ 児 童 生年月日 性別 年 月 日 氏名 利用年度４月１日現在（ ）歳 個人番号 男 ・ 女 フリガナ 保 護 者 児童の健康状態等 保護者との続柄 ※つくば市記入欄 つくば市受付欄 良好・その他 施設番号 住 所 認定証番号 （〒 - ） 氏名 つくば市 個人番号 氏 名 児 童 以 外 の 家 族 の 状 況 子ども番号 続柄 生年月日 TEL - - （ ） - - （ ） 年齢 職業又は学校名等 28.1.1住民票 備考 保育の利用を必要とする事由 ※保育の利用を希望する方のみ 市内 ・ 市外 □就労 □妊娠・出産 □疾病・障害 □介護・看護 □求職活動 □就学 □その他（ ） 市内 ・ 市外 □就労 □妊娠・出産 □疾病・障害 □介護・看護 □求職活動 □就学 □その他（ ） 市内 ・ 市外 □就労 □妊娠・出産 □疾病・障害 □介護・看護 □求職活動 □就学 □その他（ ） 市内 ・ 市外 □就労 □妊娠・出産 □疾病・障害 □介護・看護 □求職活動 □就学 □その他（ ） 市内 ・ 市外 □就労 □妊娠・出産 □疾病・障害 □介護・看護 □求職活動 □就学 □その他（ ） 市内 ・ 市外 □就労 □妊娠・出産 □疾病・障害 □介護・看護 □求職活動 □就学 □その他（ ） 家庭の状況 ひとり親家庭 ・ 左記以外 出産予定 有（ 年 月 日） ・ 無 障害者手帳等所持者 有（氏名 【 】級） ・ 無 生活保護の適用 有（ 年 月 日 開始） ・ 無 ○税情報等の閲覧及び利用者負担額等の通知に当たっての署名欄 復職日 年 月 日 同一住所に65歳未満の祖父母の有無※ ※育休・産休取得時のみ 有 ・ 無 ※上記祖父母が「有」の場合，「児童以外の家族」欄へも祖父母を記載してください。 つくば市が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む。）及び世帯情報を閲覧すること並びにその情報に基づき決定した利用者負担額 等について，特定教育・保育施設等に対して通知することに同意します。 保護者氏名 ○認定希望区分 保 育 希 望 の 有 無 有 無 ○入所希望施設等 保護者の労働又は疾病等の理由により，保育所等（保育所，認定こども園（保育部分），小規模保 育，家庭的保育，居宅訪問型保育，事業所内保育）においての保育の利用を希望する場合 ※幼稚園と併願の場合を含む。 幼稚園等（幼稚園，認定こども園（教育部分））の利用を希望する場合 ※保育所等と併願の場合を除く。 ３号 （満３歳未満） ２号 （満３歳以上） １号 （満３歳以上） ※つくば市記入欄 認定区分 ㊞ 保育必要量 １号 ・ ２号 ・ ３号 標 ・ 短 認定期間 年 月 日から 年 月 日まで 優先 入力日 虐 ・ ひ ・ 育 ・ 同 生 ・ 失 ・ 障 ・ 卒 ／ 入力者 利 第１希望 用 希 第２希望 望 施 設 第３希望 利 用 希 望 期 間 等 利用希望期間 年 月 日から 年 月 日まで 利用希望曜日 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 保育必要量 ※保育の利用を希望する方のみ 標準時間（11時間） ・ 短時間（８時間）
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