第46回 日本農業賞応募用紙（食の架け橋の部） 都道府県名 組 織 市町村名 名 関連 JA 主要作目 （ふりがな） 設 (取組の名称) 立 年 月 （取組開始時期) <住所>（ふりがな） 〒 所在地 ほか ＴＥＬ： ＦＡＸ： <代表者> 氏名（ふりがな） ： （生年月日： 年 月 日） 役職： 組織構成人数 合計： 人 内訳：農業者 交流参加人数 合計： 人 内訳： 人、農業者以外 人 参 加 人 数 氏名（ふりがな） ： （生年月日： 取組の中心的 な 農 業 者 連絡先ＴＥＬ： ※実施要領を了承の上で応募することに同意します。（代表者自署） 氏 名(ふりがな)： 連絡担当者 住 所 ：〒 （中央事務局より連絡を取る 際の担当者を記入） 推 薦 者 ※推薦者がある場合に ご記入ください。 Ｅ－mail ： 電話番号 ： 携帯電話 ： 氏 ： 名 所属・役職： 住 所 電話番号 ：〒 ： －1－ 年 月 日） 組織名 (取り組みの名称) Ⅰ．取り組みのねらい Ⅱ．組織 (取り組み) の参加者の構成 ※それぞれの主な役割についても記入してください。 Ⅲ．取り組みの具体的な内容、強調しておきたい特徴 付してください。 －2－ ※活動の「写真」 ・ 「規約」等がありましたら添 Ⅳ．取り組みが、地域等に及ぼした具体的な影響 （下記項目の中で該当するものについて記入してく ださい） (1) 地域の活性化､ 地域社会の変化など (2) 消費者または農業者との関係の変化､ 新たに生まれた交流など (3) 食農教育や、地域文化の保存・発展に対する影響 －3－ (4) 自然環境や､ 農村景観の維持・改善など (5) 将来的に期待される効果、目標など －4－ Ⅴ. 売り上げ､ 収支決算の内容など (1) 過去３年間の売り上げ状況についての特記事項 (2) ３年後の売り上げ、収支、借入額などの見通し 参加者 会員数 など 収 入 支 出 (うち 取組事業のみの収入) (うち 取組事業のみの支出) （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） 借入金 残高 平成 25 年度 平成 26 年度 平成 27 年度 Ⅵ．過去の受賞歴 受賞年月日 行事の名称 賞の名称 備考 ※日本農業賞や他の農業コンクール（農林水産祭の天皇杯など）について、受賞歴がある場合は記入してください。 また、配偶者、親子等に受賞者がいる場合には備考欄に氏名及び続柄を記入してください。 －5－ Ⅶ．今年度の他賞への応募状況 賞の名称等 主催者 －6－ 備考 推 薦 理 由 （都道府県名 推薦者 ） 所属･役職 氏 －7－ 名 印 第 46 回日本農業賞「食の架け橋の部」の概要 １．応募資格 農業者が主体的に関わっている団体で、その取り組みが農業者と都市生活者・消 費者との新しい連携となる取り組みを行っているもの。 「未来の豊かな生き方・地域づくり」へのヒントとなる食や農の活動。詳しくは、 「第 46 回日本農業賞実施要領」をご覧ください。 ２．応募締切日と受付場所 応募締切日・・・・・平成 28 年９月 30 日（金） 受 付 場 所・・・・・日本農業賞中央事務局（ＮＨＫ生活・食料番組部、ＪＡ全中） ３．応募方法 応募は自薦、他薦を問いませんが、「第 46 回日本農業賞 食の架け橋の部応募 用紙」に所定の事項を書き込み、必要な資料を添えてお申込ください。 ４．その他 ご応募頂いた書類、資料は返却しません。 ご記入いただいた個人情報については、審査、発表、記録等、この事業を実施 するために使用させて頂きますのでご了解ください。 以上 －8－
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