様式第１（第 5 条関係） しんしろ市民活動サポートセンター利用登録申請書 平成 新 城 市 長 穂 積 亮 次 年 月 日 様 下記のとおり利用団体として登録申請します。 団体名 発足 平成 年 月 代表者の氏名 代表者の住所 代表者の連絡先 電話 E-mail 事務担当者名 事務担当者の住所 事務担当者連絡先 電話 会員等の数 E-mail 名 内訳（男性 名 ・ 女性 名） 主な活動場所 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 活動内容 １０ （該当するものに○） １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ 保健、医療又は福祉の増進を図る活動 社会教育の推進を図る活動 まちづくりの推進を図る活動 観光の振興を図る活動 農山漁村又は中山間地域の振興を図る活動 学術、文化、芸術又はスポーツの振興を図る活動 環境の保全を図る活動 災害救助活動 地域安全活動 人権の擁護又は平和の推進を図る活動 国際協力の活動 男女共同参画社会の形成の促進を図る活動 子どもの健全育成を図る活動 情報化社会の発展を図る活動 科学技術の振興を図る活動 経済活動の活性化を図る活動 職業能力の開発又は雇用機会の拡充を支援する活動 消費者の保護を図る活動 前各号に掲げる活動を行う団体の運営又は活動に関する連絡、助言又 は援助の活動 活動内容を具体的に 記入してください。 皆さんの活動に参加したい、活動の情報提供を受けたいという市 民に必要な情報を提供してよろしいですか。 電子メールでの市民活動に関する情報提供について （事務担当者のメールアドレスに送付します。 ） 可 不可 希望する 希望しない ・利用団体代表者の方の住所・氏名の確認できるものをお持ちください。 ・次の書類があれば添付してください 〇利用団体の会則 ○利用団体の事業報告書・事業計画書等、予算書・決算書 様式第１（第 5 条関係） しんしろ市民活動サポートセンター利用登録申請書【記入例】 平成２８年 新 城 市 長 穂 積 亮 次 〇月 〇○日 様 下記のとおり利用団体として登録申請します。 団体名 ○○○ボランティアの会 代表者の氏名 しんしろ太郎 代表者の住所 新城市字東入船６番地１ 代表者の連絡先 電話 ２３－７６９２ 事務担当者の氏名 事務担当者の住所 事務担当者連絡先 会員等の数 主な活動場所 平成 E-mail こちらから手紙を送付することがあります。代表者ではなく事務担当 者に送付してほしい場合などこちらにも記入してください。 電話 E-mail １５名 内訳（男性 ８名 ・ 女性 ７名） 主に活動している施設などを記入してください。 保健、医療又は福祉の増進を図る活動 社会教育の推進を図る活動 まちづくりの推進を図る活動 観光の振興を図る活動 農山漁村又は中山間地域の振興を図る活動 学術、文化、芸術又はスポーツの振興を図る活動 環境の保全を図る活動 災害救助活動 地域安全活動 人権の擁護又は平和の推進を図る活動 国際協力の活動 男女共同参画社会の形成の促進を図る活動 子どもの健全育成を図る活動 情報化社会の発展を図る活動 科学技術の振興を図る活動 経済活動の活性化を図る活動 職業能力の開発又は雇用機会の拡充を支援する活動 消費者の保護を図る活動 前各号に掲げる活動を行う団体の運営又は活動に関する連絡、助言又 は援助の活動 ○○地区において花壇の整備事業や地域内のパトロール活動を行う。 皆さんの活動に参加したい、活動の情報提供を受けたいという市 民に必要な情報を提供してよろしいですか。 電子メールでの市民活動に関する情報提供について （事務担当者のメールアドレスに送付します。 ） 可 不可 希望する 希望しない ・利用団体代表者の方の住所・氏名の確認できるものをお持ちください。 ・次の書類があれば添付してください 〇利用団体の会則 年 月 代表者と事務担当者が同じ場合は不要です。 １ ２ ３ 4 ○ ５ ６ ７ ８ 9 ○ 活動内容 １０ （該当するものに○） １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ 活動内容を具体的に 記入してください。 発足 ○利用団体の事業報告書・事業計画書等、予算書・決算書 様式第２（第 5 条関係） しんしろ市民活動サポートセンター利用登録 変更・廃止 届出書 平成 新 城 市 長 穂 積 亮 次 年 月 日 様 （代表者名） 住所 氏名 しんしろ市民活動サポートセンターの設置及び運営に関する要綱第 5 条の規定に 基づき、下記のとおり届け出ます。 届出の種類 変 更 ・ 廃 止 変更内容記入欄（下記の該当する箇所に記入してください。） 団体名 代表者氏名 事務担当者 氏名 電話 メール 主な活動場所 その他 ※変更した内容が確認できるものがあればお持ちください。 様式第３（第 5 条関係） しんしろ市民活動サポートセンター利用継続申請書 平成 新 城 市 長 穂 積 亮 次 年 月 様 （代表者名） 住所 氏名 （電話番号 登録の継続 について 希望する ・ ） 希望しない 主な活動内容 団体の活動 内容について 次年度の活動予定 電子メールで、市民活動に関する情報提供等を してよろしいですか。 希望するに○を付けた方は、連絡しても 良いメールアドレスを記入してください。 要望事項 ※平成 29 年 3 月 31 日までにご提出ください。 希望する E-mail 希望しない 日
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