様式１平成２８年宗像市長月日あて（申請者）団体名代表者氏名住所 ℡ e-mail 平成２８年度宗像市元気な島づくり事業補助金交付申請書平成２８年度において、宗像市元気な島づくり事業を実施したいので、宗像市補助金等交付規則（平成１５年宗像市規則第３１号）及び宗像市元気な島づくり事業補助金交付要綱（平成１７年宗像市告示第３４号）に基づき、下記のとおり申請します。記事業名（20 字以内で記入してください）申請額事業の目的円事業の内容実施体制実施スケジュール期待される効果事業の成果を受けた以降の事業展開・団体の活動展開（特に補助金終了後の活動展開・内容について）補助申請希望期間補助の継続を希望する場合は、「あり」と希望する年度に○印を記入してください。平成２８年度のみの補助を希望する場合は「なし」に○印を記入してください。 ■昨年度の申請（）あり（）なし ■継続の希望（）あり（）なし ■継続希望期間（）H29 年度（）H30 年度（）H31 年度（）H32 年度＊上記の補助申請希望期間において、継続の希望を「あり」とした場合は記入してください。次年度以降の事業の概要様式２平成２８年度申請事業に係る収支予算書【収入】経費の内訳市補助金予算額摘 (A) 円要（内容・積算根拠）元気な島づくり事業補助金円円円合計 (B) 円【支出】 ※経費の内訳予算額補助対象経費報償費円円旅費円円需用費円円役務費円円委託料円円使用料及び賃借料円円原材料費円円小計旅費役務費摘要（内容・積算根拠） (C) 円円 (D) 円円円宗像市渡船に係る経費 (E) 円（C）×補助率（〃）＋（D）＋（E）計算後、千円未満は切り捨て（最高 50 万円）元気な島づくり事業補助金（A）円 ※経費の内訳は、(1)報償費（講師料） (2)旅費 (3)需用費（消耗品費、印刷製本費、光熱水費）(4)役務費（通信運搬費、手数料、保険料） (5)委託料 (6)使用料及び賃借料 (7)原材料費 ※補助率は、１年目∼３年目…４分の３、４年目・５年目…２分の１ ※「宗像市渡船に係る旅費及び役務費」は交付期間中、全額補助します。限度額は、全額補助経費と一部補助経費の合計で５０万円です。団団体の名体調様式３書称会員の種類と会員数所在地住所〒電話ＦＡＸ e-mail 団体等設立の経過団体の目的主な活動とその成果 ※サービスの利用者や対象となる方のＮＰＯ活動への参加の様子やその数、活動による変化なども積極的にご記入ください。過去の申請実績その他提出資料等 □定款、規約、会則等 □役員名簿 □事業報告書（事業計画書） ※該当する□に印を □決算書類（予算書） □パンフレット □会報等 □写真 □その他（）つけてください。住所氏名担当者連絡先電話ＦＡＸ e-mail ＜注意＞提出された資料等は返却できませんので、あらかじめご了承願います。様式に書ききれない場合、その他提出資料がある場合は、別途添付をお願いします。 ■他からの補助金（予定を含む）補助金の名称・支出元金額使途円円個人情報調査同意書宗像市暴力団等追放推進条例に基づき、市の事務・事業からの暴力団排除に係る審査のため、私に係る住所の記録等個人情報に関し、市長が関係機関に照会し、調査することに同意します。代表者住所代表者氏名代表者生年月日㊞年月日性別男・女様式４平成２７年度宗像市元気な島づくり事業実績の概要について＜注意＞この様式は、平成２７年度に補助金を受けた団体のみ提出が必要です。団体名事業名＊実施した経過を含めて記入してください。実施した事業の内容＊課題等を含めて記入してください。事業の成果平成２７年度の事業実施を踏まえ、特に平成２８年度に取り組むこと以上