様式第２号
個人情報確認同意書
年
浦
臼 町
長
月
日
様
浦臼町住宅取得応援助成金等の交付決定に必要な私の次の情報について、町が保有
する公簿等により町の職員が確認することに同意します。
１
住民登録情報
２
戸籍情報
申請者住所
申請者氏名
㊞
世帯員氏名
㊞
㊞
㊞
㊞
注
本人が氏名を自署することにより押印を省略できます。