第２号様式（第７条第１項第１号）
年
月
日
習志野市長 あて
住
氏
所
名
㊞
個人情報確認同意書
私は、平成 22 年度の震災による習志野市被災者住宅再建資金利子補給金の交
付の申込みにあたり、
（ 戸籍情報 ・ 住民登録情報 ）について、習志野市
が確認することに同意します。
提出先：習志野市役所住宅課 政策係
０４７－４５１－１１５１
内線２７２

様式第2号 個人情報確認同意書 年 月 日 浦 臼 町 長 様 浦臼町住宅

個人情報確認等同意書

様式第1号 浦臼町住宅取得応援助成金等交付申請書 年 月 日 浦 臼 町