個人情報確認同意書

第２号様式（第７条第１項第１号）
年
月
日
習志野市長あて
住
氏
所
名
㊞
個人情報確認同意書
私は、平成 22 年度の震災による習志野市被災者住宅再建資金利子補給金の交
付の申込みにあたり、
（戸籍情報・住民登録情報）について、習志野市
が確認することに同意します。
提出先：習志野市役所住宅課政策係
０４７－４５１－１１５１
内線２７２

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