※両面印刷にしてください。 ※郵送希望の場合は、返信用封筒を同封願います(82 円切手)。 ※茅ヶ崎市から初めて情報提供を受ける場合は、誓約書を初回のみ同封してください。 請求者は ①家 族：家族の氏名と認印の押印 ②事業者：事業者名と事業者印の押印 情報開示 茅ケ崎市介護保険認定関係書類情報提供請求書（表） １ 委任状・同意書 年 年 月 郵便番号 〒２５３ － ８６８６ 請求者 住 窓口に来た者の 本人確認をします。 事業者請求の場合、 氏 ま支居 援宅 事 まろ 印介 業 ろ所護 名 居宅介護支援事業所 湘南 みずき ） □親族（ ） 窓口に持参した 職員の氏名です。 （窓口に来た者の氏名 郵送請求時は、 担当者の氏名です。 との関係 ☑居宅介護支援事業者 □介護サービス事業者 被保険者 □本人 □介護保険施設 電話番号 （ 1 か 2 のどちらかに １ ○をしてください。 護保険認定関係書類の情報提供につき、自ら請求できないので、同請求書に記載のあ １については、介護認定 所 茅ヶ崎市茅ヶ崎１－１－１ □地域包括支援センター ） 等の公平性・透明性を確 私は、表記の茅ヶ崎市介護認定関係書類情報提供請求書に記載されている私の介 る請求者を私の代理人に選任し、その権限を委任します。 ２ 私は、居宅サービス計画等及び居宅サービス等のため表記の請求者に対し茅ヶ崎 保する場合になります。 市介護認定関係書類情報提供請求書に記載されている私の介護保険認定関係書類の提 主治医意見書は、サービ 供をすることに同意します。 ス計画作成のための提 住所 茅ヶ崎市 本人署名と押印。 被保険者本人が 記入・押印できない 場合は空欄で。 供は了解を得ています が、それ以外のご利用に 氏名 ついては、主治医に確認 印 注意：必ず本人が署名してください。 後の提供となります。 次のとおり認定関係書類の情報提供を請求します。 日 （あて先） 茅ヶ崎市長 日 （あて先） 茅ヶ崎市長 月 ２ 理由書（本人が心身の障害等で委任状等に署名できないときは、具体的な状態を記 入してください。） 希望する情報提供の 方法 □閲覧 情 報 提 供 を 請 求 す る ☑サービス計画の作成のため 理由 年 ☑写しの交付 月 日 この欄は、親 族 等 が 記 入 ・ 押 印。 ☑サービスの利用のため □その他（ 委任状・同意書を本人が署名の場合は記入不要。 ） 情 報 提 供 を 請 求 す る ☑介護認定審査会資料（基本調査・特記事項含む） 認定関係書類 被 保 険 者 ☑主治医意見書 住 所 氏 名 茅ケ崎市 茅ヶ崎１－１－１ 電話 ０４６７－８２－１１１１ 烏 決定区分 帽 子 麻 呂 １ １ ０ ０ ０ ０ ８ ２ １ 受 付 提供又は 番号 供の理由 印 被保険者本人との関係（ ） 住所 １ □情報提供をします。 □一部の情報提供をします。 □情報提供しません。 一部情報 非情報提 親族等の氏名 大正５ 年 １０ 月 １ 日 生年月日 被保険者番号 理由は具体的に記入してください。事業者の職員の記入は原則不可です。 □ 記入不要 以下は、市が記入します。 確認の書類区分 １運転免許証 ２旅券（パスポート） ５介護保険被保険者証 金証書 ６国民保険証等 ９国民年金手帳 １１身分証明書 １２その他（ ３身体障害者手帳 ４外国人登録証明書 ７老人保健法医療受給者証 ８国民年 １０請求書に押印した印の印鑑登録証明書 ） 窓口に来た場合は、提示してください。 郵送の場合は、 「窓口に来た者の氏名」の方の身分証明書の写しを添付してください。 ※事業者名・氏名・写真付きの身分証が望ましいですが、ない場合は事業者名・氏名・ 顔写真の 3 点が分かるように複数の身分証明書を持参または添付してください。
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