平成 28 年 いちかわ市民まつり実行委員会 月 日 御中 模擬店開設届 ※重 要 「第 41 回いちかわ市民まつり」の申込説明会における注意事項、賠償責任を理解並びに遵守し、 実行委員会並びに保健所による指導があった場合は、速やかに改善を図ります。 団体名 代表者名 現場責任者名 連 絡 先 調理従事予定者 氏名（予定者全員） 有 ・ 無 ※ 調理従事予定者の方は、検便検査報告書を添付してください。 取扱食品名（商品名） 調理の有無 数 量 原料名 原料仕入先 ブース内調理場平面図 ※いちかわ市民まつり実行委員会並びに保健所の指導に従わない場合は、出店資格を取り消しとさせていただ きますので、ご了承ください。必ず記載例を確認し、必要事項を記載してください。 提出締切 平成 28 年 9 月 1 日（木） いちかわ市民まつり実行委員会 記載例 御中 平成 28 年 ○ 月××日 模擬店開設届 ※重 要 「第 41 回いちかわ市民まつり」の申込説明会における注意事項、賠償責任を理解並びに遵守し、 実行委員会並びに保健所による指導があった場合は、速やかに改善を図ります。 調理従事予定者欄の記入は、 当日の調理が無い場合でも試 食などを行う場合は必要とな りますので、ご注意ください。 団体名 市川市まつり協会 代表者名 会長 現場責任者名 連 絡 先 太郎 市川 次郎 ０９０－××××－○○○○ 調理従事予定者 氏名（予定者全員） 市川 市川 有 ・ 無 市川 次郎 三郎 ※ 調理従事予定者の方は、検便検査報告書を添付してください。 取扱食品名（商品名） 調理の有無 数 量 おでん ２０L 各 200 有 かき氷 200 有 ブース内調理場平面図 記載は具体的 に 手洗設備、火気 設備、消火器の 配置場所と消 火器の本数も 記入すること。 正 原料名 原料仕入先 昆布と鰹節のだし 大根、卵、ちくわ 厚揚げ、さつま揚げ じゃがいも ○△スーパー 氷、シロップ ※水道水を使用した氷は 不可 氷：冷菓氷店 シロップ：甘味商店 ※仕入先は事業所名を具体的 に！！ 面 おでん台 コンロ かき氷 機 手洗設備 プロパンガス 消火器（1 本） ※いちかわ市民まつり実行委員会並びに保健所の指導に従わない場合は、出店資格を取り消しとさせていただ きますので、ご了承ください。必ず記載例を確認し、必要事項を記載してください。 提出締切 平成 28 年 9 月 1 日（木）
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