お口のセルフチェックシート

お口のセルフチェックシート
様式1
むし歯や歯周病は、早く見つけて、適切に対応すれば歯を失うことを予防することができます。
ご自身のお口の中をチェックしてみましょう。
セルフチェック月日
平成
年
月
【歯についてのチェック項目】
□ 冷たい物を食べた時しみることがある。
□ 甘い物を食べた時しみることがある。
□ 舌でさわるとひっかかるところがある。
□ 黒く穴があいているのがわかる。
□ 熱い物がしみる。
□ 夜、眠れないほど痛むときがある。
□ 穴に食べ物がつまるとものすごく痛い。
□ 口の中が嫌なにおいがする。
日
*認定事業所番号
知覚過敏又はむし
歯になっていると
考えられます。
むし歯
C1-2
診
むし歯
C3
むし歯
□ 頬が腫れる。
□ 歯の見える部分が崩壊している。
受
C4
むし歯が大きくな
り、歯の神経が大
きくダメージを受
けていると考えら
れます。
度
むし歯が大きくな
り、歯の周りに炎
症が広がっている
と考えられます。
早
急
【歯肉についてのチェック項目】
□ 歯肉の色が赤くなっているところがある。
□ 歯みがきの時に血が出ることがある。
□ 歯石がついている。
□
□
□
□
歯肉が腫れている。
固いものを食べると痛い時がある。
歯肉を指で押すとぶよぶよする。
以前に比べて歯が長くなった気がする。
□ 歯肉が痛い。
□ 膿がでる。
□ 歯がぐらぐらする。
歯肉に炎症がある
と考えられます。適
切な歯みがき指導
が必要です。
歯肉炎
受
診
度
炎症が歯肉全体に
広がり歯槽骨に影
響が及んでいる可
能性があります。
歯周病
(初期
中等度)
歯を支えている歯
槽骨が破壊されて
いる可能性があり
ます。
歯周病
(重度)
早
急
1つでもチェックがついた方はこの用紙を歯科医院に持参のうえ、診てもらいましょう!
今回チェックのない方も1年に1回の定期的な歯科検診をおすすめします。
*歯科医院記入欄
受診日
受診者
歯科医院名
年齢
性別
男
・
歳
口腔内状況
女
治療内容
う歯あり ・ 歯周病あり ・ 異常なし
治療へ移行
え がお
けんこう
・
治療せず
~愛 顔 の健 口 支援協力事業所推進事業~