お口のセルフチェックシート 様式１ むし歯や歯周病は、早く見つけて、適切に対応すれば歯を失うことを予防することができます。 ご自身のお口の中をチェックしてみましょう。 セルフチェック月日 平成 年 月 【歯についてのチェック項目】 □ 冷たい物を食べた時しみることがある。 □ 甘い物を食べた時しみることがある。 □ 舌でさわるとひっかかるところがある。 □ 黒く穴があいているのがわかる。 □ 熱い物がしみる。 □ 夜、眠れないほど痛むときがある。 □ 穴に食べ物がつまるとものすごく痛い。 □ 口の中が嫌なにおいがする。 日 ＊認定事業所番号 知覚過敏又はむし 歯になっていると 考えられます。 むし歯 C1-2 診 むし歯 C3 むし歯 □ 頬が腫れる。 □ 歯の見える部分が崩壊している。 受 C4 むし歯が大きくな り、歯の神経が大 きくダメージを受 けていると考えら れます。 度 むし歯が大きくな り、歯の周りに炎 症が広がっている と考えられます。 早 急 【歯肉についてのチェック項目】 □ 歯肉の色が赤くなっているところがある。 □ 歯みがきの時に血が出ることがある。 □ 歯石がついている。 □ □ □ □ 歯肉が腫れている。 固いものを食べると痛い時がある。 歯肉を指で押すとぶよぶよする。 以前に比べて歯が長くなった気がする。 □ 歯肉が痛い。 □ 膿がでる。 □ 歯がぐらぐらする。 歯肉に炎症がある と考えられます。適 切な歯みがき指導 が必要です。 歯肉炎 受 診 度 炎症が歯肉全体に 広がり歯槽骨に影 響が及んでいる可 能性があります。 歯周病 (初期 中等度) 歯を支えている歯 槽骨が破壊されて いる可能性があり ます。 歯周病 (重度) 早 急 １つでもチェックがついた方はこの用紙を歯科医院に持参のうえ、診てもらいましょう！ 今回チェックのない方も１年に１回の定期的な歯科検診をおすすめします。 ＊歯科医院記入欄 受診日 受診者 歯科医院名 年齢 性別 男 ・ 歳 口腔内状況 女 治療内容 う歯あり ・ 歯周病あり ・ 異常なし 治療へ移行 え がお けんこう ・ 治療せず ～愛 顔 の健 口 支援協力事業所推進事業～
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