Antrag auf Verlängerung der Genehmigung

Absender:
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Bevollmächtige/r
Betreuer/in (Bitte ankreuzen!!!)
An das
Amtsgericht Stuttgart
- Betreuungsgericht Hauffstraße 5
70190 Stuttgart
Antrag auf Verlängerung der Genehmigung
folgender freiheitsentziehender Maßnahmen
für (Betroffene/n eintragen!)
Frau/Herrn ________________________________________________,
geb. am _______________________
wohnhaft _______________________________________________________
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in Form von (Bitte betreffendes ankreuzen!):
Bettseitenteile
5-Punkt-Fixierung
3-Punkt-Fixierung
Rollstuhlgurt
Sitzhose
Therapietisch
Sonstiges __________________________________________
( Bitte Maßnahme eintragen!)
Behandelnder Hausarzt der/des Betroffenen:
Name:
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Anschrift:
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Anlage:
Kopie der Vollmacht
Kopie des Betreuerausweises
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Ort, Datum
Unterschrift Bevollmächtigte/r; Betreuer/in

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