静岡県東部保健所後藤幹生

２０１１/０９/２８＠三島
２０１１/１０/０５＠沼津
静岡県東部保健所
後藤幹生
昭和３９年（１９６４年）
平成元年(１９８９年)
平成２年(１９９０年)
平成３年(１９９１年)
平成７年(１９９５年)
平成９年(１９９７年)
平成１４年（２００２年）
平成２３年（２０１１年）
所属学会など
大阪府箕面(みのお)市生まれ
京都大学医学部卒同小児科学教室
小倉記念病院小児科
京都大学医学部付属病院小児科
静岡県立総合病院小児科
NTT九州病院アレルギー科
市立島田市民病院小児科
市立岸和田市民病院小児科
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日本小児科学会（小児科専門医）
日本アレルギー学会
日本小児アレルギー学会
日本小児感染症学会
大阪小児科医会（理事）
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後藤幹生
◆１．わが国の予防接種の現状
◆２．予防接種まちがい（誤接種）の実情
◆３．予防接種まちがい防止の実際
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後藤幹生
◆１．わが国の予防接種の現状
◆２．予防接種まちがい（誤接種）の実情
◆３．予防接種まちがい防止の実際
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後藤幹生
◆１．その子が感染症にかかる
のをふせぐ。
＝個人防衛（防疫）
◆２．社会に感染症が流行する
のをふせぐ。
＝集団(社会)防衛（防疫）
⇒諸事情で予防接種ができない子ども達(人々)も、
感染症にかからずに済む社会を実現する。
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後藤幹生
予防接種名
アメリカ合衆国
三種混合(DPT)
定期
麻疹
定期（MMR）
風疹
定期（MMR）
ポリオ
定期（新；不活化）
インフルエンザ菌b型
定期
肺炎球菌
定期
ヒトパピローマウイルス
定期
おたふくかぜ
定期（MMR）
水痘
定期
インフルエンザ
定期
ロタウイルス
定期
B型肝炎
定期
A型肝炎
定期
髄膜炎菌
定期
BCG
非実施
日本脳炎
非実施
日本
定期
定期（MR）
定期（MR）
定期（旧；生）
任意（公費）
任意（公費）
任意（公費）
任意
任意
任意（新型は公費）
承認待ち
任意
任意
非実施
定期
定期
定期(公費)化してほしい！
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後藤幹生
3～4か月に
過密スケジュール
http://www.jpeds.or.jp/saisin/saisin_110427.pdf
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◆ 複数のワクチンを同時に接種しないと、接種のた
めの受診が頻回になり、うたれる子どもも、連れて
くる保護者も、うつ医療者も、みなたいへん！
◆ しかし、今年３月の同時接種後に亡くなった６例
の報道後、同時接種は停滞気味。
3例；乳児突然死症候群
1例；誤嚥
1例；メタニューモウイルス感染症
1例；基礎疾患(心疾患)の悪化
…ワクチンと直接因果関係なし。
多種のワクチンを１つずつ頻回に接種する状況では
接種まちがい（誤接種）のリスクは高くなるのが当然。
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◆ 同時接種の定義（米国）；
・２種類以上のワクチンを
・同一診察日に（日本では同一診察中に）
・異なった解剖学的部位に
・別々の注射器で接種する。
◆ 生ワクチンと不活化ワクチンを同時にうっても、
単独接種時と較べて、
・免疫原性（免疫をつける力）は低下しない。
・副反応も増加しない。
※１つの注射器に複数のワクチンを混ぜてうつ（混注）と
免疫原性が低下することがあるので、行わない。
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◆ ヒトパピローマウイルスワクチン(ガーダシル)
・筋注、サーバリックスと接種間隔が微妙に異なり、代替不可。
◆ ロタウイルスワクチン
・経口、月齢１.５～６に２回または３回（２製品）、Ｈ２４年度に。
◆ 不活化ポリオワクチン（経口ポリオワクチンと交代）
・皮下注射、月齢２～６に３回＋就学前に１回
・DPTと混合した４種混合ワクチンで。おそらくＨ２４年度中に。
◆ B型肝炎ワクチン
・皮下注射、月齢２～６に３回。
◆ おたふくかぜ（ムンプス）ワクチン
・皮下注射、１歳代に１回（＋就学前に１回）。
◆ 水痘（みずぼうそう）ワクチン
・皮下注射、１歳代に１回（＋就学前に１回）。
月齢２～６の予防接種スケジュールは益々過密になり
同時接種なしでは実際の接種は困難になる。
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◆１．わが国は、先進国の中で定期(公費)予防接種
が最も遅れている国の１つで、種類が少ない。
◆２．今後、定期(公費)予防接種が充実してくることが
望ましく、実際、そうなりつつあることは喜ばしい。
◆３．ワクチン同時接種が幅広く再開されるか、多種
混合ワクチンが採用されなければ、接種まちがい
（誤接種）が今後増加するおそれがある。
接種まちがいの傾向と対策が急務
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◆１．わが国の予防接種の現状
◆２．予防接種まちがい（誤接種）の実情
◆３．予防接種まちがい防止の実際
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◆１．ムダな接種になる（免疫をつけるのに役立たないし、
ワクチンもムダになる。）。
◆２．以降の接種スケジュールがくるう。
◆３．万一健康被害が起こった場合、救済制度を受けられ
ない場合がある。
◆４．まちがい接種を受けた子どもには身体的苦痛が生じ、
その保護者には精神的苦痛が生じる。
◆５．予防接種に対する不信感が高まり、普及を妨げる。
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◆ 厚生労働省の回答より；
１）定期接種を目的とした接種まちがいで健康被害が発生した場合
⇒予防接種法で定める救済が適用される
（予防接種健康被害救済制度）
２）任意接種を目的とした接種まちがいで健康被害が発生した場合
ア）市町の事業として実施しているワクチンの場合
a）市町が保険に加入している場合
⇒保険による救済が適用される
b）市町が保険に加入していない場合
⇒保険による救済が適用されない
⇒医薬品副作用被害救済制度は適用されない可能性
（医薬品医療機器総合機構法）
⇒接種した医療機関が保障
イ）市町の事業として実施していないワクチンの場合
⇒医薬品副作用被害救済制度は適用されない可能性
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◆１．the right patient （正しい接種対象者）
◆２．the right vaccine or diluent （正しいワクチンと溶解液）
◆３．the right time （正しい接種年齢・間隔・使用期限）。
◆４．the right dosage （正しい接種用量）。
◆５．the right route, needle length, and technique
（正しい接種方法・注射針長・接種手技）
◆６．the right site （正しい接種部位）
◆７．the right documentation （母子手帳への正しい記載）
〔Pink Book 2011より一部改変〕
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◆１．ワクチンの種類まちがい。
◆２．ワクチンの接種間隔まちがい（指定の期間をあけず）。
◆３．ワクチンの接種回数まちがい（過剰接種）。
◆４．ワクチンの接種用量まちがい。
◆５．ワクチンの接種方法まちがい。
◆６．ワクチン禁忌者へのまちがい接種。
◆７．使用期限切れワクチンのまちがい接種。
◆８．ワクチンを吸っていない空の注射器で接種。
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◆１．ワクチンの名称が似ているのでまちがえて接種した。
・｢麻しん｣と｢風しん｣
・｢DPT｣と｢DT｣
・「７価肺炎球菌」（小児用）と「23価肺炎球菌」（高齢者用）
◆２．兄弟で別のワクチンを同じ日に接種しに来たので、
兄と弟をまちがえて逆に接種した。
◆３．数種類のワクチンをあらかじめシリンジに吸って用
意している状況で、接種する子どもの順番が入れ替
わったためにまちがえて接種した。
◆４．他児の母子手帳・予診票・カルテを医師に渡してし
まい、まちがったワクチンを接種した。
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◆１．生ワクチンを接種した後、２７日以上の間隔を
あけずに、別のワクチンを接種した。
◆２．不活化ワクチンを接種した後、６日以上の間隔を
あけずに、別のワクチンを接種した。
◆ 生ワクチンには、生きたごく弱毒の菌やウイルスが入っ
ており、それらが体内で増殖して免疫がつくまでに約４週
間かかる。
◆ 不活化ワクチンには、生きた微生物は入っておらず、病
原体の無害な成分の一部や病原体が産生する毒素を無
毒化したもの(トキソイド)が入っている。
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◆
生ワクチン
＝名前が漢字２文字のワクチン、６種
麻疹（はしか）
風疹（ふうしん）
水痘（みずぼうそう）
結核（BCG）
ぉ多福（ムンプス）
経口ポリオ
◆ それ以外のワクチンはすべて不活化ワクチン。
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◆ MR(麻疹風疹)
１
２
1歳台
年長さん
◆ ポリオ
１
２
6週間以上
2011/8/1に
１→２週へ変更
◆ インフルエンザ（１歳頃から毎年10～12月に接種）
１
２
2～ 4週間
13歳以上は1回のみ
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◆ 日本脳炎
１２
３
1～4週間
約1年間
◆ B型肝炎（母子感染予防以外）
１２
1か月
３
5～6か月
サーバリックス
◆ ヒトパピローマウイルスガーダシル（2011/7/8承認）
１２２
1か月 2か月
4か月
5か月
３
実は、両ワクチンとも免疫原性は、
２回目が１か月後も２か月後も同等。
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◆ 三種混合（DPT)
１２３
3～8週間 3～8週間
４
約1年～1年半
◆ ＤＰＴと日本脳炎ワクチンで、間隔があきすぎて受診した場合
□ １回しか接種していない場合；
⇒すぐに１回接種⇒６か月以上あけて１期追加して１期は終了。
□ ２回接種している場合；
⇒６か月以上あけて１期追加して１期は終了。
◆ ヒブと肺炎球菌ワクチンで、間隔があきすぎて受診した場合
□ 受診したときの年齢で必要な回数を規定どおり接種し終了。
〔庵原俊昭 2011〕
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◆ インフルエンザ菌b型
１２３
4～8週間
４
約1年間
１２
4～8週間
１
３
約1年間
１歳以降
◆ 肺炎球菌
２か月～１２３
４
７か月未満
4週間以上 1歳～1歳3か月時
７か月～
１歳未満
１２
３
4週間以上
60日間以上
かつ1歳以上
２
１歳～１
２歳未満
60日間以上
２歳以降
１
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後藤幹生
静岡県東部保健所
後藤幹生
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後藤幹生
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◆１．過剰接種(規定より多い回数の接種)がほとんど。
◆２．前回接種時に母子手帳を持参しておらず、接種内容
が記載されていなかったため、再度同じワクチンをまち
がって接種してしまうことが多い。
◆３．兄弟入れ違い等の人違いのまちがい接種でも、過剰
接種となることがある。
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◆１．ワクチン接種用量が年齢により異なるとは知らずに、
まちがった用量を接種した。
・小学６年生の子に、二種混合(DT)ワクチン０.５ml
を接種した。
・２歳半の児に、日本脳炎ワクチン０.５mlを接種した。
◆２．年齢により接種用量が異なるワクチンとは知ってい
たが、予約日と接種当日の間に誕生日を迎えて、１歳
年齢が増えたのに気づかず、まちがって前の年齢の
用量で接種した。
・インフルエンザワクチンを６歳になったばかりの子に、
０.２ml接種した。
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DTのみ年齢が進むと用量が減る
(年長児で局所反応が強くなるので)
◆ DT（二種混合）１０歳未満０.５ml, １０歳以上０.１ml
◆ 日本脳炎
３歳未満０.２５ml, ３歳以上０.５ml
◆ B型肝炎
１０歳未満０.２５ml, １０歳以上０.５ml
◆ インフルエンザ
１歳未満０.１ml,
１歳以上６歳未満０.２ml,
日本小児科学会の要望６歳以上１３歳未満０.３ml,
(2011.6)
１３歳以上０.５ml
「インフルエンザワクチンの接種用量区分が細かすぎるので、
接種まちがいを減らすためにもWHO推奨用量（日本脳炎ワクチンと同じ
年齢-用量設定）へ変更してほしい。」
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◆１．筋肉注射（ヒトパピローマウイルスのみ）
◆２．管針による経皮注射（BCGのみ）
◆３．経口（ポリオのみ）
◆４．皮下注射（その他全部）
現在、以上の４種類の接種方法があるが、まちがった
接種方法で接種してしまった。
・BCGワクチンを普通の注射器で皮下注射した。
・ポリオワクチンを皮下注射した。
◆ ちなみに、皮下注射のワクチンのうち、不活化ワクチンは
筋肉注射しても問題は起こらず、むしろ
局所反応は少なく、免疫原性は高い（腫れが少なく、よくつく）。
日本小児科学会の要望書不活化ワクチンの筋肉内注射の添付文書への記載の変更
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◆１．接種部位の皮膚の局所反応を少なくするには、
皮下深くにワクチン液を注射することが有効。
◆２．そのためには、４５°の入射角で注射することが
推奨されている。
◆３．皮膚をつまんで注射針を４５°で約１.５cm刺入。
◆４．接種部位は、上腕後外側の下３分の１か、大腿
前外側部の上前腸骨棘と膝蓋骨の中点付近。
同・上腕の後外側の中～上３分の１までの部位も
時
複数同時接種の際は使用されることがある。
接
種・各接種注射部位は２.５cm以上間隔をあける。
の
注・三種混合、肺炎球菌などの局所反応の生じ
やすいワクチンは、同肢に接種しない。
意
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1.5cm
45°
皮
（
上腕
皮皮
下
膚
下組
後外側部
脂織
下３分の１
肪
〔日本小児科学会の予防接種の同時接種に対する考え方より〕
）
〔Pink Book 2011より一部改変〕
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筋
肉
大腿
前外側部
＝
筋注の部位も
まったく同じ
〔日本小児科学会の予防接種の同時接種に対する考え方より〕静岡県東部保健所
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◆ 接種の痛みを和らげる方法
・４歳以上では、接種前に接種
部位付近をやや強くこすったり
たたいたりすると、接種の痛み
が軽減することがある。
〔Pink Book 2011〕
・皮下注射の場合、薬液の注入
速度は痛みに影響しない。
〔富本和彦, 日小誌 2011〕
・皮下注射の場合、ワクチンの
種類が痛みに最も関与する。
不活化＞生
二種混合＞インフル＞日脳
〔富本和彦, 日小誌 2011〕
・同時接種では、先に痛くない
ワクチンを接種する。
〔Pink Book 2011より〕
〔Pink Book 2011〕
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〔California Vaccines For Children Program〕
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● 方法；
この方法では、親に子どもを抱きしめて手足をおさえてもらいます。そうすると、子どもを
「抑制する」ことや過剰な力を加えることが避けられ、ドクターは予防接種を注射する手足を
確実にうまく扱うことができます。
● 0～1歳児；
親に子どもをひざの上でだっこして
もらいます。
① 子どもの片腕を親の背中に回し
て、親の腕でおさえてもらいます。
② 子どものもう片方の腕を親の手
と腕でおさえてもらいます。乳児の
場合、親は片手で子どもの両手を
おさえることができます。
③ 子どもの両脚を親の両膝ではさ
んで固定し、親のもう一方の手で脚
が抜けないようにおさえてもらいま
す。
〔California Vaccines For Children Program〕
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● 2歳以上の年齢の児；
親に子どもをひざの上でだっこして
もらうか、座った親の前に子どもを
立たせてもらいます。
① 親の両腕で子どもをおさえても
らいます。
② 親の両脚で子どもの両脚をしっ
かり固定します。
〔California Vaccines For Children Program〕
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1.5～2.5cm
90°
筋
肉
皮
（
皮皮
膚
下下
脂組
肪織
）
〔Pink Book 2011より一部改変〕
三角筋
×
接種部位
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大腿骨大転子
深大腿動脈
大腿直筋
接種部位
外側広筋
の中央1/3
外側広筋
大腿骨外顆
坐骨神経
大腿動脈と
大腿静脈
〔Pink Book 2011より一部改変〕
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〔Pink Book 2011より〕
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◆１．筋肉注射の痛みを和らげるには、
・逆血確認の陰圧かけ（シリンジ引き）をしない。
・薬液を急速に注入する。
◆２．ヒトパピローマウイルスワクチンの接種後に失神を
起こして倒れることがある。
（販売開始以降の副反応報告状況で、約５０例/４０万人）
その機序は、血管迷走神経反射とされる。
このワクチンで起こりやすい理由は、
・筋肉注射のため疼痛が強い。
・接種者が女子中高生。
対策は、
・過去に注射後に気分不良があったか問診する。
・前兆(めまいや顔色不良)の段階で早期発見する。
・接種後１５分間は、座位や仰臥位で様子を観察する。
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◆１．発熱…検温せずに接種し、あとで測ったら有熱。
◆２．妊娠していた…本人が隠していた、知らなかった。
（生ワクチン禁忌）
◆３．免疫不全状態…先天性免疫不全症
HIV感染者（ポリオ・BCGのみ禁忌）
◆４．薬剤等…通常量のステロイド剤内服、免疫抑制剤
内服、化学療法中、放射線治療中。
◆５．血液製剤…輸血・ガンマグロブリン製剤使用後３～
６か月以内（ポリオ・BCGをのぞく生ワクチン禁忌）。
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◆ 接種する前ではなく、接種したあとにワクチンの
使用期限を確認して、使用期限切れであったことが
判明した。
◆ 稀に注射器(シリンジ)や注射針が使用期限切れ
の場合もある。
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◆１．ワクチン液を吸い取る前の新しい注射器を用意
しているうちにワクチン液を吸った注射器のトレーに
混ざってしまい、空の注射器で注射した。
◆２．接種使用済みの注射器を、ワクチン液を吸って
用意してある注射器を載せるトレーに戻してしまい、
他児に使用済みの注射器で注射した。
⇒針刺し事故と同じ重大な事故となる。
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15
例
数
H２２年度
12
１９例
H２３年度（４-10月）１４例
10
5 5
5
1
0
期限切れ
5
2
2
0
0
1
種類まちがい間隔まちがい用量まちがい回数まちがい
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日本脳炎ワクチンの旧型と新型の入れ替え時期だったため。
ワクチン種類
期限切れ後期間
原因
日本脳炎
約３か月
チェック漏れ
日本脳炎
約３か月
新型ワクチンと誤認
日本脳炎
約６か月
旧型ワクチンを破棄せず
二種混合(DT)
約１か月
チェック漏れ
二種混合(DT)
約１か月
期限が購入後２か月以内と短期
麻疹風疹(MR)
約２週間
チェック漏れ
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二種同士
正しいワクチン
誤ったワクチン
麻疹風疹(MR)
二種混合(DT)
用意する際に勘違い
麻疹風疹(MR)
三種混合(DPT)
兄弟入れ違い
日本脳炎
三種混合(DPT)
兄弟入れ違い
日本脳炎
三種混合(DPT)
確認不足
二種混合(DT)
麻疹風疹(MR)
確認不足
三種混合(DPT)
麻疹風疹(MR)
トレーの入れ違い
日本脳炎
麻疹風疹(MR)
トレーから取るときまちがう
ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌b型三種混合(DPT)
原因
同時接種時にDPTを２回
トレー関係のまちがい
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DPTの1週間後にヒブワクチンや肺炎球菌ワクチン
をうつはずが、もう一度DPTをうってしまった。
ワクチン種類
正しい間隔
誤った間隔
原因
三種混合(DPT)
３～８週間
１週間
前回日の確認不足
三種混合(DPT)
３～８週間
１週間
前回日の確認不足
三種混合(DPT)
約１年
約３か月
前回日の確認不足
ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌b型
４～８週間後２週間
前回日の確認不足
日本脳炎
４週間以上
１週間
MR日の確認不足
ポリオ
４週間以上
２週間
MR日の確認不足
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◆ 用量のまちがい
ワクチン種類
正しい用量誤った用量
原因
日本脳炎
０.２５ml
０.５ml
年齢(２歳)の確認不足
日本脳炎
０.２５ml
０.５ml
年齢(１歳)の確認不足
(そもそも兄と人違い)
◆ 回数のまちがい
ワクチン種類
麻疹風疹(MR)
正しい回数誤った回数
２回
３回
原因
母親が３期もあると思い受診
医療機関も母子手帳確認不足
中学1年生の3期、高校3年生の4期との勘違いか。
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◆１．接種まちがいの種類で頻度の多いものは、
・ワクチンの種類のまちがい
・ワクチンの間隔のまちがい
・ワクチンの使用期限切れ
◆２．接種まちがいの原因を大別すると、
・ワクチンバイアル・注射器の確認不足…薬物
・母子手帳の確認不足…過去の接種時の記録
・接種を受ける子どもの確認不足…人
接種まちがい防止の具体策を提案
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◆１．わが国の予防接種の現状
◆２．予防接種まちがい（誤接種）の実情
◆３．予防接種まちがい防止の実際
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◆ 毎週火曜日１４～１７時、４０～６０人、予約制。
◆ BCG、ポリオを含めすべてのワクチンに対応。
◆ 指導医の監督の下で研修医１～２名が主に接種。
◆ 前回副反応例等のハイリスク接種も受け入れ。
◆ 同時接種は、２０１１年３月以前は普通に行っていたが、
４月以降は保護者の希望がある場合のみ行っている。
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後藤幹生
◆１．予約窓口の事務員の仕事
□電話か対面で、予防接種を受ける子どもの名前、性、
生年月日、希望するワクチンの種類・期・予約日、前
回接種ワクチンの種類・日付、電話番号等を聞く。
□不適切な接種希望でなければ、予約台帳に記載。
接種まちがい防止の確認ポイント①
◆２．ワクチンの請求
□ナースが１週間前にワクチンを薬剤部へ発注する。
□当日朝に看護助手が請求伝票と引き換えで薬剤部に
ワクチンをもらいに行く。
□２人のナースが、もらってきたワクチンを予約台帳の
本日接種予定のワクチンと照合し、有効期限も確認。
ポイント②
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◆３．当日の受付事務員の仕事
ポイント③
□予診票（自宅で記載）と母子手帳を提出してもらい、
予約台帳と確認する。
□検温してもらい、予診票に記載する。
□予診票・母子手帳をナースに渡す。
◆４．ナースの接種前の仕事
ポイント④
□予診票の記載内容、体温、母子手帳のワクチン接
種歴を確認する。
□予診票のワクチン名を確認して、その子ども専用の
トレーにワクチンと注射器・注射針を置く。ポイント⑤
□予診票・母子手帳・ワクチン・注射器等一式を載せ
たトレーを診察室の医師のもとに運ぶ。
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後藤幹生
◆５．ドクターの仕事
ポイント⑥
□「○○さん、今日は◇◇のワクチン接種ですね。」と予
診票を見ながら保護者に確認の声かけをする。
□予診票を見ながら、問診・診察を行って予診票に記載
し、副反応等の説明・質問への回答を行う。
□予診票の保護者の署名を確認し、自分も署名する。
⑦
□「今から◇◇のワクチンを溶かしますよ。」と保護者に
言って、ワクチンの箱を確認してから開けてワクチンを
溶かす。(子どもが見たがる時は見せる。そうでない時は隠す。)
⑧
□接種用量が年齢で異なるワクチンでは、「◎◎ちゃん
は◆歳だから△mlだね。」とナース、保護者と確認。
□接種。
□３０分間は院内にとどまるように説明する。
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◆６．接種後のナースの仕事
□母子手帳に接種したワクチンの記載をして保護者
に返す。
□希望者には、次回のワクチンの予約を受け付け
て、予約台帳に記載する(確認事項は既述)。
□予診票を処理する（複写式で、１部は病院保管用、
もう１部は市の保健センターへ送付）。
◆７．日ごろの情報収集・知識の共有
□保健所や医師会からの通知の周知。
□新しいワクチンが開始された際には小児科外来の
スタッフ全員で勉強会。
□ワクチン添付文書を手元に常備。静岡県東部保健所後藤幹生
○A 受付時の確認事項
□01 接種対象者をフルネーム、性、年齢、生年月日で確認している。
□02 保護者の希望する(予約の場合は予約台帳の)ワクチン名と予
診票のワクチン名を照合している。
○B 問診時の確認事項
□03 接種対象者をフルネーム、年齢、性、生年月日で確認している。
□04 今回の予診票のワクチンの種類と回数(何期か)を確認し、母子
手帳と照合している。
□05 接種対象者が今回のワクチンの接種年齢であり、2期目以降の
場合は前回から適切な間隔があいていることを確認している。
□06 母子手帳でこれまでの接種歴を確認し、直前のワクチン名とそ
の日からの間隔を確認している。
□07 今回接種するワクチンが適切であることを最終確認している。
静岡県東部保健所
後藤幹生
○C 接種時の確認事項
□08 ①予診票・②カルテ(電子カルテの場合は受診者基本伝票
等)・③母子手帳・④ワクチン・⑤接種対象者が、錯綜して人違い・
入れ違いにならないように注意している。
□09 ワクチンの箱の開封前に有効期限を確認している。
□10 ワクチンの種類を予診票のワクチンと照合している。
□11 ワクチンの年齢に応じた接種用量を確認してシリンジに吸い
とっている。
□12 １つのトレーには１人の接種対象者のワクチン(もしくはワクチ
ンを吸ったシリンジ)しか置かないようにしている。
□13 医師は、接種方法・部位（前回接種部位等）を確認している。
□14 医師は、接種前にナース・保護者に声を出して接種対象者名・
ワクチン名・用量を確認している。
静岡県東部保健所
後藤幹生
○D 接種後の確認事項
□15 使用済み注射器は、接種後すぐに適切に廃棄している。
□16 予診票・カルテ・母子手帳に、ワクチン名・期・接種日・メーカー
名・ロット番号・接種用量・接種部位・医療機関名などを正確に判
読できるように記載している。
□17 予診票を回収したか確認している。
□18 接種後の注意事項等を説明している。
□19 副反応にそなえて接種後30分間は院内に待機させている。
□20 ヒトパピローマウイルスワクチンの接種後は、失神に注意し
15分間は座位で安静にさせている。
○E ワクチン保管の確認事項
□21 各ワクチンは決められた冷凍庫・冷蔵庫に適切に保管し、庫
内温を測定し記録している。
□22 ワクチンの種類別に場所を決めて整理して置いている。
□23 有効期限までの日数が長いものは奥に、短いものは手前に置
いている。
□24 外来にワクチンを払い出す際には有効期限を確認している。
静岡県東部保健所
後藤幹生
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兄弟で予防接種に来たとき
予防接種外来が混雑しているとき
その日接種するワクチンの種類が多いとき
単純作業が続いているとき
急患等で予防接種外来が一時中断後再開したとき
ワクチンの溶解と接種を分業しているとき
学生や研修医など慣れないスタッフがいるとき
スタッフの声が小さいか周囲が騒がしいとき
新しいワクチンや稀なワクチンの接種があるとき
予防接種外来の終了間際のとき
静岡県東部保健所
後藤幹生
◆ ヒューマンエラーの人間側の６つの原因
□１．人間能力的にできない「無理な仕事」
⇒多すぎる接種予約を組まない。多い時はスタッフを増員。
□２．取り違い、思い違いなどの判断の「錯誤」
⇒ダブルチェック。声を出して複数の職種で確認。
□３．し忘れなど、記憶の「失念」
⇒気づいたスタッフ・保護者が疑問を言い出しやすい環境。
□４．その仕事を行える「能力・技量不足」
⇒適材適所。児を抑えるなど苦手な手技は代わってもらう。
□５．すべきことが分からない「知識不足」
⇒用量など数値情報は掲示。訊くは一時の恥。理由を教示。
□６．手抜きや怠慢などの「違反」
⇒初心を忘れない。ベテランは良き見本になるように。
静岡県東部保健所
後藤幹生
◆ 自施設での接種まちがいをしそうだった事例や
他施設での接種まちがい例を常にスタッフで共有
し、そこから学び、注意を喚起する姿勢を持つ。
「ハインリッヒの法則」…１つの大事故が起こる前には２９の中規模の
事故が起こっているので、ヒヤリハットの調査・対策が重要。
◆ それでも予防接種まちがいが発生してしまったら、
市町の保健センターに届けてください。
東部保健所
県庁健康福祉部
厚生労働省
【根拠】
Ｈ１７年６月１０日
厚生労働省健康局結核感染症課
予防接種係長業務連絡
『定期の予防接種による事故調査
について（依頼）』
静岡県東部保健所
後藤幹生
◆ 疾病対策課；2011年6月29日
予防接種事故防止チェックリスト「ワクチン接種前の最
終確認！」の配布。
◆ 医務課；2011年10月24日（予定）
医療機関立入検査時に以下の指導。
・予防接種事故防止のための方策実施の有無を確認。
・方策が未実施の場合は、上記チェックリストを渡して、
その活用により防止対策を行うように指導。
・方策を実施している場合も、上記チェックリストがない
場合には渡してその活用を指導。
静岡県東部保健所
後藤幹生
静岡県東部保健所
後藤幹生
◆１．『予防接種まちがい防止チェックリスト』のような
ものを活用する。
◆２．母子手帳を必ずよく読む。母子手帳を不持参の
場合は接種を行わないくらいの姿勢で臨む。
◆３．ワクチン溶解や接種前には、スタッフ間で大きな
声を出して確認する。
◆４．ヒヤッとした事例を共有し、その原因と対策をス
タッフ全員で考えて改善する。
接種まちがい防止からワクチン普及・医療事故防止
静岡県東部保健所
後藤幹生
◆１．接種まちがいは、健康被害としては皆無～軽微かも
しれないが、子どもと保護者の苦痛は小さくない。
◆２．わが国の定期（公費）ワクチンの今後の充実により、
接種まちがい（誤接種）は増加するおそれがある。
◆３．接種まちがいの防止の基本は、
・人（接種される子ども）
・物（接種するワクチン）
・時（母子手帳と予診票からの過去の情報）
をスタッフ全員で責任を持って確認することに尽きる。
◆４．接種まちがい防止のために行うべきことは多いが、
それによって、よりよい日本の予防接種制度の創設と
医療事故全般の防止につながっていくことが期待され
る。
静岡県東部保健所後藤幹生
◆ 『わかりやすい予防接種改訂第４版』
□ 渡辺博著、診断と治療社、2011年、2,000円＋税。
◎『予防接種と子どもの健康』
よりもわかりやすい。
◎予防接種に関して疑問に思
うことが何でも載っている。
○詳しすぎず、コンパクト（約
150ページ）。
○わりと廉価。
静岡県東部保健所
後藤幹生
◆ 『予防接種間違い防止の手引き』
□ 予防接種ガイドライン等検討委員会、2004年。
□ インターネットでPDF書類としてダウンロードして入手。
http://www.med.or.jp/vaccine/15chi3_237.pdf
◎予防接種の間違いに
関して詳しく記述。
△２００４年作成なので
やや古く、ワクチンは
様変わりしているもの
もある。
△チェックリストの項目
が３０以上あり、実務
的には大変。
静岡県東部保健所
後藤幹生
◆ 『Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable
Diseases (April 2011)』 …通称「The Pink Book」
□ インターネットでPDF書類としてダウンロードして入手。
×英文。
×米国用。
○百科的。
○日本の近
未来か。
静岡県東部保健所
後藤幹生
◆ ファクトシート（予防接種部会資料２０１０年）
□ インターネットでPDF書類としてダウンロードして入手。
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000000bx23.html
①ヒブ
②肺炎球菌
③ヒトパピローマ
④水痘
⑤B型肝炎
⑥おたふくかぜ
⑦百日咳
の７つの感染症と
そのワクチンに
関する解説。
○日本の最新資料。
○感染症についても
詳しい記述。
△７種類のワクチン
のみしかない。
静岡県東部保健所
後藤幹生
静岡県東部保健所
後藤幹生

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