Association of Major and Minor ECG Abnormalities With Coronary Heart Disease Events 心電図異常と 心血管イベントの関係 谷川 徹也 JAMA, April 11, 2012—Vol 307, No. 14 1497 PICO Patient：心電図変化がある患者は Intervention：その後の経過で Comparison：心電図変化がない患者と比較し Outcome：心血管をイベントを起こしやすいのか 背景と目的 • 症状がなくても心電図変化のある人は心血 管イベントを起こしやすいのではないかと言 われていた • しかし、その他の血管リスクを考慮して補正し たきちんとしたデータがなかった • 心電図変化は糖尿病や高血圧といった伝統 的な心血管リスク以外にも独立したリスクとな るのか、新たに心電図変化が出た場合はどう なのかを調べた 参加者 • 米国で、Health ABC studyにエントリーしていた70～ 79歳の3075名が対象 • 対象者はピッツバーグ、ペンシルバニア、メンフィス、 テネシー州から郵便番号を用いてランダムに選出した • それまでに心血管イベント、脳血管イベント、末梢動 脈の開存を受けた患者、頚動脈閉塞のある患者、心 不全、ペースメーカーを入れている842人を除外 • さらに伝統的な心血管リスクについてのデータがない 41人を除外 • 最終的に2192人を検証した ECGデータの評価 • 心電図は各施設で取られた後、St Louis大学 に送られ、訓練を受けた二人のcoderにより Minessota Codeが付けられ、合わない場合 にはsupervisorにより決定される • Coderのκ値はmajor変化で0.90、minor変化 で0.71だった Major変化 以下の物をmajor変化とした • Q-QS変化 • 左室肥大 • WPW症候群 • 完全脚ブロック • 心室内ブロック • 心房細動 • 心房粗動 • 大きなST変化（？） Minor変化 以下の物をminor変化とした • 小さなST変化（？） ECGのフォローアップ • 4年後、心血管イベントを起こさなかった1670 人は再度ECGを受けてもらう。ここでECGが得 られなかった424人とこの間に心血管イベント を起こした98人はその後のデータ解析から除 外した 心血管イベントは • Cardiovascular helath Studyのデータから診断 と死亡原因を調査した • CHDイベントは心筋梗塞、心筋梗塞による死 亡、狭心症による入院、冠動脈の再建とした • フォローアップは最初に心血管イベントが起 こるまで、もしくは最後に接触した時間、死亡 時とした 共変数の設定 • 社会的環境（年齢、性別、人種、研究施設、学 歴）、喫煙の有無、BMI、T-Choｌ、HDL、Creを共変 数として設定した • 高血圧の有無は降圧薬の有無（自己申告）か、 140/90mmHgとした • 糖尿病は自己申告か、糖尿病治療薬を飲んで いるかのどちらかとした • 高脂血症の治療薬、ACE、エストロゲン使用、ア スピリン使用はアイオワ薬剤情報センターから 取り寄せた 統計学的評価 • Χ二乗を検定を使い、心血管イベントを起こし た群と起こさなかった群で検定 • Cox propotional hazard regression modelを 用い、将来心血管イベントを起こすかどうかを 調べた • 伝統的な心血管リスクはフラミンガムリスクス コアを使って標準化 結果：characteristics 結果：characteristics 結果 ECG変化がある人はより多く心血管イベントを起こしている 結果 Minor変化もmajor変化もあまり変わらないリスク 結果：数字にまとめると • 心電図変化がある人は心血管リスクが高い • 全死亡については有意差無し EMA method 1. 2. 3. 4. 5. New knowledgeかどうか Selection biasの評価 Information biasの評価 交絡因子の評価 外的妥当性の評価 New Knowledgeかどうか • 心電図そのものが心血管リスクとなりうるか、 その他のリスクも調整して出したデータはな かった （Framingham heart studyでやっていないの か？と思うのだが・・・） Selection biasの評価 • 白人、黒人、高齢者のみのstudy • 参加者はランダムに決定しているとのことで それ以上のselection biasはなしでよさそう Information biasの評価 • 心電図の評価そのものはκ値が高いので信 頼できそう • DM、HTN、HLの評価はやや曖昧 • 統計手法について、実はそもそも Framingham risk scoreだけでよいのかという 疑問も残る 交絡因子 • 高血圧は心肥大を来たし、心電図を変化させ るため、そのものが交絡因子になり得る • 高血圧を交絡因子として除外するのならば Framingham risk scoreの中で評価するのでは なく、血圧そのものでも調整する必要がある のでは？ • characteristicsのなかでECG変化がある人の 中に学歴の差がある。これも交絡因子として 割と有名だが・・・・ 外的妥当性の評価 ① • これをどう評価するか？ 外的妥当性の評価 ② • Hazard比が1.5ということは、1.5倍起こしやす いと考えられるという意味 • もし目の前にいる患者が１％の確率で心血管 イベントを起こすと推測されたら・・・ →１．５％に上がってもたいしたことはない • もし目の前にいる患者が５０％の確率で心血 管イベントを起こすと推測されたら・・・ →７５％に確率があがるので意味がありそう 外的妥当性の評価③ • 心電図の利点として、すぐに出来てかつ値段が 安いという利点がある • 本当に心電図変化が心血管リスクとして独立因 子するならば、全員検査しても意味があるはず • Cost-benfitを大きくするならばリスクの高い患者 の心電図だけを検査してフォローしていけば有 力なルーチン検査となる（もうやっているが） • ER医としてはリスクが高い人が心電図変化を起 こしていたらやはり循環器医へ相談した方がよ いかもしれない
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