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資
第45回
岡山支部評議会資料
１．平成27年度岡山支部事業実施状況について
２．岡山支部事業の課題と今後の方向性について
平成27年11月20日（金）
料
議題１
平成27年度岡山支部事業実施状況について
１．平成27年度事業計画の概要
分
類
項
目
1
保険者機能の発揮による総合的な取組の推進
2
地域の実情に応じた医療費適正化の総合的対策
3
ジェネリック医薬品の更なる使用促進
4
保険運営の企画
地域医療への関与
5
調査研究の推進等
6
広報・意見発信の推進
7
健康保険委員の活動強化と委嘱数拡大
8
サービス向上のための取組み
9
窓口サービスの展開
10
被扶養者資格の再確認
11
柔道整復施術療養費の審査の強化
12
健康保険給付等
傷病手当金、出産手当金の不正請求の防止
13
海外療養費支給申請における重点審査
14
効果的なレセプト点検の推進
15
適正な債権管理及び積極的な債権回収業務の推進
16
資格喪失後受診等による債権の発生防止のための保険証の回収強化
2
分
類
項
17
健診・保健指導
18
その他保健事業
19
保健事業
データヘルス計画
20
受診勧奨対策
21
データヘルス計画
22
新しい業務・システムの定着
23
組織や人事制度の適切な運営と改革
24
25
組織運営及び業務改革
目
コンプライアンス・個人情報保護等の徹底
人材育成の推進
26
業務改革・改善の推進
27
経費節減等の推進
3
２．事業実施状況のポイント
(1) 企画総務グループ関係
主な取組内容・目標
実施状況（ポイント）
1 保険者機能の発揮による総合的な取組の推進
○地域医療構想の策定に当たっての検討会への参画
○策定協議会等へ委員として出席しました（3/23、7/28、9/1、
10/20）。
○医療計画骨子案（たたき台）に対する意見を岡山県あて提出しま
した
（8/7）。
○医療構想の素案に対する意見を岡山県あて提出しました（9/7）。
○医療計画の素案に対する意見を岡山県あて提出しました（10/7）。
○健康づくりの推進に向けた包括的連携
○岡山市と包括的連携に関する協定を締結しました（4/30）。
○岡山県と包括的連携に関する協定を締結しました（7/7）。
○医療関係5団体と包括的連携に関する協定を締結しました
（11/17）。
「協定等を締結した支部数」
（平成27年10月末現在）
都道府県・・・36支部
市町村・・・36支部（126市区町
村）
関係団体・・・29支部
※医療関係5団体・・・岡山県医師会・岡山県歯科医師会・岡山
県
薬剤師会・岡山県看護協会・岡山県栄養士会
2 地域の実情に応じた医療費適正化の総合的対策
○適正受診の周知広報
協定締結先の市町等と連携した小児救急医療等に関
する「小児救急電話相談事業（＃8000）」
子供の急な病気に対して、どう対応した
啓発活動
らいいかなどについて電話で相談できる
サービスです。保護者の不安解消のみな
らず、地域の小児救急医療体制の補強と
医療機関の機能分化を推進し、患者の症
状に応じた適切な医療提供体制の構築を
目的としています。
○岡山市と連携し、小児救急医療、医療機関への適切なかかり方等
に
関するチラシを配布する予定です（平成28年2月）。
4
主な取組内容・目標
実施状況（ポイント）
3 ジェネリック医薬品の更なる使用促進
（％）
80
都道府県支部別ジェネリック医薬品使用割合
（調剤分・数量ベース・平成27年3月診療分）
70
全国
計：
60.4％
60
50
40
30
20
10
0
沖鹿岩山富長青北宮島山石宮佐熊新鳥三群福奈長岡千静福愛埼兵岐神秋滋東栃広京福茨大愛香大和高山徳
縄児手形山野森海崎根口川城賀本潟取重馬井良崎山葉岡岡知玉庫阜奈田賀京木島都島城阪媛川分歌知梨島
島
道
川
山
○ジェネリック医薬品に切り替えた場合の自己負担軽
減額
等のお知らせの実施
○平成27年9月及び平成28年2月の年2回実施予定となっています。
直近では、9月24日に本部からお知らせを送付しました（岡山
部
対象件数31,956件）。
○他機関への情報提供や軽減効果額等に係る効果的な
広報の実施
○ジェネリック医薬品自己負担軽減額等のお知らせ送付後、未切
替と
なっている方に対し、未切替の理由等ジェネリック医薬品に対
する意
識や考え方についてのアンケート、及びジェネリック医薬品の
広報チラ
シ等を作成し、送付しました。（平成27年8月7日送付）医療 5
関への
主な取組内容・目標
実施状況（ポイント）
7 健康保険委員の活動強化と委嘱数拡大
○新規適用事業所への委嘱勧奨の継続的な実施
（26年度末3,000人）
○新規適用事業所への事務説明会（年金事務所が開催）で引き続き
勧奨を実施しています。
健康保険委員の目標増加数（人）
目標
○健康保険委嘱数は3,077名となっています。（11月2日現在）
1四半期
2四半期
3四半期
4四半期
25
25
25
25
○9月に被保険者100名以上、10月には被保険者70名以上100名未
満の未委嘱事業所に対して、郵送と電話による勧奨を実施しま
した。
平成27年度健康保険委員委嘱数
（人）
「健康保険委員」
健康保険事業の広報のほか、各種事業の
推進にご協力いただいており、事業主及
び加入者と協会けんぽの距離を縮める橋
渡し的役割を担っていただいています。
全国では96,253人（平成27年9月末現
在）の方が各都道府県支部長から委嘱さ
れています。
●事業所数に対する委嘱割合（平成27年
3月末現在）
全国平均・・・5.27％
岡山支部・・・9.44％
3,100
3,072
3,080
3,077
3,060
3,040
3,020
3,000
2,994
2,997
2,996
4月
5月
6月
3,002
3,006
3,011
8月
9月
2,980
2,960
2,940
7月
10月
11月
6
(２) 業務グループ関係
主な取組内容・目標
実施状況（ポイント）
8 サービス向上のための取組
○お客様の声を踏まえたサービス改善及び満足度
の
向上
「調査方法」
・窓口アンケート調査
・訪問覆面調査（調査委託業者）
・架電覆面調査（調査委託業者）
○本部で開催された平成26年度お客様満足度調査の結果報告及び
お客様満足度向上研修（9/3）に参加し、支部内伝達研修を実施し
ました
（9/16・17）。
○サテライト窓口の社労士に対する実務研修を実施しました
（参考：平成26年度満足度）
●窓口ｱﾝｹｰﾄ調査：97.8％（前年94.5％ +3.3％）全支部平均：96.9％
●架電調査：62.9％（前年41.7％ +21.2％）全支部平均：59.9％
○健康保険給付に係るサービススタンダードの適
正な
管理及び実施
「サービススタンダード」
健康保険給付申請書の受付からお支払
いまでの期間としての所要日数の目標
（サービススタンダード）を定め、こ
れを10営業日に設定しています。
○4月・5月は全国平均を大きく上回っており、6月以降も全国平均よ
り
少ない日数で推移しているものと考えています。
支払いまでの所要日数（日）
4月
5月
実績
7.65
7.40
全国平均
8.07
8.16
6月
１四半期
7月
8月
9月
2四半期
※所要日数に係る本部提供データが未到達のため、6月以降は所要日数が不明と
なっています。
7
主な取組内容・目標
実施状況（ポイント）
10 被扶養者資格の再確認
○被扶養者資格の再確認リストの提出督促
目標の提出率（％）
2四半期 3四半期 4四半期
目標
76.05 86.96
「被扶養者資格の再確認」
被扶養者に該当しない者による無資格受診の防
止や、高齢者医療制度への拠出金（協会けんぽ
支出の約4割）の適正化が目的です。
○未提出事業所に対する文書督促を実施しました（小規模事業所を
除く約
1,000事業所）。あわせて、被保険者数100人以上の未提出事業
所に
提出率（％）
対しては、電話督促を予定しています。
実績
7月
8月
9月
2四半期
71.39
83.61
84.87
84.87
10月
11月
12月
3四半期
86.54
97.6％
達成率
11 柔道整復施術療養費の審査の強化
○適正受診の促進
照会目標件数（件）
１四半期 2四半期 3四半期 4四半期
目標
450
450
450
450
○適正受診の観点から、施術内容の確認など柔道整復施術療養費に係
る
加入者への照会を強化しています。また、制度周知を継続的に実施
して
照会件数（件）
います。
4月
実績
「柔道整復施術療養費」
柔道整復師の療養費の場合、受領委任払いと
いう方法が認められており、被保険者等が施
術の費用を一旦立て替えるのではなく、自己
負担分のみを柔道整復師に支払い、残りの費
用を柔道整復師が保険者（協会けんぽ等）に
請求する仕組みとなっています。また、柔道
整復師が作成する療養費支給申請書に受診者
自身が被保険者の署名等をすることとなって
います。
達成率
175
5月
215
6月
161
１四半期
551
122.4
7月
151
8月
22
9月
2四半期
295
468
103.3
●柔道整復施術療養費に係る照会・制度周知（ポイント）
➢３部位・１５日以上の施術に係る患者照会の実施
➢審査会での指摘や申請傾向を踏まえ、疑義のある施術所に係る
積極的
な患者照会を実施
➢柔道整復施術療養費の制度周知
➢加入者への照会時に柔道整復施術療養費に関するチラシ同封
➢研修会、説明会などの機会をとらえた周知啓発
8
(３) レセプトグループ関係
主な取組内容・目標
実施状況（ポイント）
14 効果的なレセプト点検の推進
○勉強会・研修の実施により点検員全員のスキルアップを図っていま
す。
○内容点検
被保険者１人当たり内容点検目標効果額
（円）
１四半期 2四半期 3四半期 4四半期
72
目標
149
220
299
「内容点検」
レセプトにおける診療・検査・投薬等の診療
内容に係る点検をします。
医療機関にレセプトを返戻した金額や、請求
金額が減額となった金額を点検効果額として
います。
○資格点検
被保険者１人当たり資格点検目標効果額
（円）
１四半期 2四半期 3四半期 4四半期
目標
486
999
1,653
○勉強会・研修では他支部の点検事例や、支払基金審査医師による
「医
学的な観点」からの審査事例を学んでスキルアップを図っています。
被保険者１人当たり内容点検効果額（件）
4月
実績
18
5月
18
6月
22
１四半期
58
7月
18
8月
22
9月
16
80.6％
達成率
2四半期
114
76.7％
○資格喪失後及び扶養認定外者など、資格のない期間中での受診の有
無
等を全件点検の上、医療機関への返戻又は加入者への返納措置を
継続
的に実施しています。
2,100
「資格点検」
被保険者等の資格の有無等に係る点検をしま
す。資格が無いとみなされ、医療機関にレセ
プトを返戻、または加入者への返納措置を実
施した金額を資格点検効果額としています。
被保険者１人当たり資格点検効果額（件）
4月
実績
達成率
107
5月
191
6月
128
１四半期
426
87.7％
7月
240
8月
205
9月
209
2四半期
1,080
108.1
9
主な取組内容・目標
実施状況（ポイント）
○外傷点検
○負傷原因の未回答者に対する再照会及び再々照会等を継続的に実
施
しています。
被保険者１人当たり外傷点検目標効果額
（円）
１四半期 2四半期 3四半期 4四半期
目標
102
267
485
650
「外傷点検」
傷病が労災に該当するものでないか、あるい
は交通事故等の第三者の行為に起因するもの
でないか、負傷の原因を点検します。
労災該当や第三者に請求すべきと認められた
金額を外傷点検効果額としています。
○多受診者に対する適正受診への取り組み
「多受診」
ある病気に対して、同時に複数の医療機関を
受診することによる検査のやり直しや過量服
薬は、医療費の無駄になるだけでなく、体の
負担につながりかねません。対象の方に対し
ては、健康状態や重複受診等の要因を確認す
るため、照会等を行っています。
被保険者１人当たり外傷点検効果額（件）
4月
実績
71
5月
35
6月
１四半期
36
142
7月
8月
87
23
139.2
達成率
9月
41
2四半期
293
109.7
○多受診者に対して、文書による照会を行うとともに、「かかりつ
け医」の推
奨や「お薬手帳」の利用を案内し、適正な受診を促しました。
平成26年度下半期照会件数
一定条件のもとに抽出した
対象者数（平成26年10月時
点）
上記のうち照会対応分
3件
4件
（全国181
2件
平成27年度上半期照会件数
1件
経過観察も含め現在対応件数
4件
10
主な取組内容・目標
実施状況（ポイント）
15 適正な債権管理及び積極的な債権回収業務の推進
○債権発生から早期の回収が重要との認識から、返納なき債務者に対
して
は、下記の催告を計画的かつ速やかに実施しています。
・一般催告
・弁護士名による催告
・最終催告
「債権回収業務」
前述の資格点検等により返納措置を講じた債
務者に対し、「療養の不支給および返還につ
いて（通知）」にて、返納内容を通知します。
返納なき債務者には催告を行います。
現年度の債権における催告の流れ
療養の不支給
および返還に
ついて（通知）
催
告
弁護士名による
催告
最終催告
件数
2,072
②収納
1,484
金額
69,544,075 43,420,652
（円）
60件/月
25件/月
保険者間調整
に係る案内
法的措置
（参考）
平成26年度返納金債権の内訳
①調定総計
170件/月
①-②-③
＝残額
③取消
79
509
7,225,767 18,897,656
11
主な取組内容・目標
実施状況（ポイント）
○資格喪失後受診等に伴う債権の保険者間調整に
よる債権回収の推進
○保険者間調整にかかる国保へ調整依頼した金額は、上半期で
9,677,994円に上りました。
「債権の保険者間調整」
被保険者資格喪失後の受診に伴う医療費の過
誤調整を効率的に行うための仕組みです。
原則は、債務者が元の保険者に過誤となった
医療費を返納した後、資格がある保険者に療
養費の請求を行うものですが、平成27年1月
から被保険者の同意を前提に保険者間で直接
調整を行うことができるようになりました。
○債務者や国保連合会、市町村国保との細やかな連絡調整や手続き
を
伴いますが、今後も効率的に債権回収事務処理を進めていきま
す。
調整依頼の件数
調整依頼の目標件数（件）
実績
１四半期 2四半期 3四半期 4四半期
目標
9
9
9
9
※債権（受診者ごと）
4月
5月
6月
1四半
7月
8月
9月
2四半期
0
0
6
6
5
4
7
16
達成率
（％）
66.7
177.8
依頼金額（円）
4月
実績
5月
0
6月
1四半期
7月
8月
0 1,551,27 1,551,27 7,705,74 329,738
9月
2四半期
91,238 9,677,99
12
(４) 保健グループ関係
主な取組内容・目標
実施状況（ポイント）
17 健診・保健指導
○被保険者への健診（40歳以上、受診対象者数：
237,571人）
生活習慣病予防健診の目標実施率（％）
1四半期
目標
実施数
2四半期
3四半期
生活習慣病予防健診の実施率
4四半期
13.0
26.0
39.0
52.0
30,884
61,768
92,653
123,537
事業者健診結果データの目標取得率（％）
1四半期
目標
実施数
2四半期
3四半期
○新規事業所への勧奨や、健診機関に対する事業所への受診勧奨業
務
の委託を推進し、受診者数の拡充を図りました。
4月
実績
6,685
5月
6月
1四半期
10,047
12,369
29,101
7月
11,815
8月
8,195
9月
7,461
94.2％
達成率
2四半期
56,572
91.6％
事業者健診結果データの取得率
4四半期
3.8
7.5
11.3
15.0
9,028
17,818
26,846
35,636
「事業者健診データ」
事業所から提供される健診データは特定健診
受診率に加算されることになり、ひいては後
期高齢者支援金の負担率が抑えられ、健康保
険料率の上昇の抑制につながります。
4月
実績
達成率
5月
0
1,237
6月
1四半期
0
1,237
7月
600
8月
161
13.7％
9月
1,979
2四半期
3,977
22.3％
●「生活習慣病予防健診」に係る事業
・生活習慣病予防健診の受診勧奨
全事業所（年度当初）、新規事業所（随時）、任意継続加入者（5月）
・健診機関による事業所への受診勧奨
・健診機関の新規拡充
●「事業者健診データ」に係る事業
・社会保険労務士を活用した事業所へのデータ提供依頼
・大規模健診機関との新規契約の締結
13
主な取組内容・目標
実施状況（ポイント）
○被扶養者への健診（受診対象者数：74,731人） ○協会主催の集団健診について、平成26年度と同様、無料オプショ
検査
等を追加するほか、他保険者と共同実施することで地域を拡大し
ました。
特定健診の目標実施率（％）
特定健診実施率
1四半期
目標
実施数
2四半期
3四半期
4月
4四半期
5.0
10.0
15.0
20.5
3,737
7,473
11,210
15,320
実績
達成率
509
5月
439
6月
902
1四半期
1,850
7月
8月
9月
1,811
1,397
1,229
49.5％
２四半期
6,287
84.1％
●「被扶養者への健診」に係る事業
・ＩＣＴを活用した受診勧奨の実施
・独自集団健診の実施（対象者及び実施地域の拡充）
・他の保険者との連携
・がん検診との同時実施の促進
14
主な取組内容・目標
実施状況（ポイント）
○被保険者への特定保健指導（実施対象者数：
31,835人）
○支部内保健師の役割を見直して、業務の効率化を図りました。
協会保健師初回面談実施率％）
協会保健師初回面談目標実施分（％）
1四半期
目標
実施数
2四半期
3四半期
4月
4四半期
4.0
8.0
13.0
17.5
1,273
2,547
4,139
5,571
実績
5月
358
6月
271
1四半期
456
7月
1,085
8月
110
9月
140
2四半期
347
85.2％
達成率
1,682
66.0％
アウトソーシング初回面談実施率（％）
4月
アウトソーシング初回面談目標実施分（％）
1四半期
2四半期
3四半期
4四半期
目標
1.9
3.8
5.7
7.5
実施数
605
1,210
1,815
2,388
実績
5月
13
6月
6
1四半期
2
7月
21
8月
0
9月
37
2四半期
2
60
3.5％
達成率
5.0％
●「被保険者への特定保健指導」に係る事業
□協会けんぽの保健師による面談
・完全リレー制の導入
・ＩＣＴを活用した保健指導の推進
・継続支援部分に係るアウトソーシング導入の検討
□アウトソーシング
・委託条件の見直しによる委託拡大の推進
・大規模実施機関との連携強化
○被扶養者への特定保健指導（実施対象者数：
1,394人）
初回面談実施率（％）
初回面談目標実施率（％）
1四半期
2四半期
○集団健診会場にて、受診日当日の初回面談を実施しました。
3四半期
4月
4四半期
目標
2.5
5.0
7.5
10.1
実績
実施数
35
70
105
141
達成率
5月
1
6月
0
1四半期
1
2
5.7％
7月
8月
3
83
9月
2四半期
9
97
138.6％
15
議題２
岡山支部事業の課題と今後の方向性について
16
１．保険者機能強化アクションプラン（第3期）を踏まえた岡山支部事業の方向性
保険者機能強化アクションプラン（第3期）においては、保険者の機能を「戦略的な機能」と
「基盤的な機能」に分化・明確化しています。「戦略的な機能」では、加入者及び事業主、地域の
医療提供体制に対して協会から働きかけを行う業務をさらに強化することが求められており、いか
に業務に反映していくかが課題です。
保険者の役割
戦略的な機能
医療の質や効率性向上
アクションプランを通
じて
実現すべき目標
Ⅰ
性
医療等の質や効率
の向上
保健事業等を通じた加入者
の健康管理、健康増進
Ⅱ
広報活動による加入者への
医療情報の提供、疾病予防
加入者の健康度を
高めること
Ⅲ
医療費等の適正化
事業計画の主な重点事項
➢ 地域医療への関与
➢ 調査研究の推進
➢ データヘルス計画の実施
➢ 広報の推進
➢ ジェネリック医薬品の使用促
進
基盤的な機能
加入者の加入手続きと資格
管理、加入サービス
➢ 医療機関での資格確認
保険給付額等に見合った保
険料の設定、徴収
➢ サービススタンダードの遵
レセプトと現金給付の審査
及び支払
➢ 現金給付の審査の強化
➢ サービス向上
➢ 効果的なレセプト点検の推
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2
平成２８年度事業の全体イメージについて
【あるべき姿・目指すところ＝基本使命】
加入者及び事業主の利益の実現を図る
○ 加入者の健康増進を図る
○ 良質かつ効率的な医療が享受できるようにする
各項目に係る積極的な新規事業の検討・実施により基本使命の達成を目指す
医療等の質や
効率性の向上
加入者の健康度
を高めること
医療費等
の適正化
【保険者機能強化アクションプラン（第３期）を通じて実現すべき目標】
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目標Ⅰ
医療等の質や効率性の向上
【目指すべき姿】
○医療等の提供体制の在り方について、保険者として加入者・事業主を代表した立場で関与する
○医療・介護を必要とするすべての人に対して地域の実情に応じて質が高く効率的な医療・介護サービスが
提供
されるように、関係者へ働きかけや意見発信を行う
目標達成を目指した実施項目
○ 医療費データ等の分析、各種データの収集
☛ 人口構造の高齢化等を踏まえ、地域ごとの受療動向等の把握。他団体の分析結果等の情報収集。
☛ 保険者協議会を通じた他保険者とのデータ共有、専門家を活用した医療費データ等の分析（分析の方向
性に
係る検討を含む）。
○ 医療計画策定の場への参画及び意見発信
☛ データに基づく岡山県保健医療計画策定協議会及び同地域医療構想部会での意見発信。
☛ 他保険者と連携した政策提言。
○ 政策提言に向けた基礎調査
☛ 加入者がより良い医療として望むこと等を把握するための加入者調査の実施に向けた検討。
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目標Ⅱ
加入者の健康度を高めること
【目指すべき姿】
○加入者の健康管理をサポートし、健康に関する情報や健康相談を早期に受けられるようにする
○従業員の健康づくりに取り組む事業所が自らの取組を評価でき、健康づくりの取組が優れた事業所が評価される仕
組みを
構築する
○健康づくりに関するエビデンスの構築や指標づくり、インセンティブの付与を行うことで加入者にとってより良い
選択ができる
○加入者の生活習慣病の発症予防、重症化予防の推進を中期的な期間で計画的に行い、医療費等の適正化に寄与する
目標達成を目指した実施項目
○
特定健診・特定保健指導の推進
☛ Ｗｅｂを通じて健診結果や健康情報などを個人の健康度合に応じて提供（ＩＣＴを活用した健康情報の提供）。
☛ 魅力ある協会主催の集団健診の実施（実施地域の拡大、無料オプション検査等の追加、他保険者との共同実施
等）。
☛ 健診受診者へのインセンティブの付与。
☛ 集団健診を活用した保健指導の実施。
○
事業主との協働による健康づくり（コラボヘルス）
☛ 日本健康会議の活動指針を踏まえた健康宣言等に取り組む事業所の拡大策。
☛ 対話集会の開催による健康づくりに係る意見交換を通じた新規事業の検討。
○
インセンティブを活用した健康づくり事業
☛ 地方自治体等と連携した健康イベントの開催。
☛ インセンティブを活用した職場の禁煙対策。
○
重症化予防事業
☛ 未治療者への受診勧奨。
☛ 岡山県、岡山大学等と連携したＣＫＤ重症化予防。
○
歯科検診事業の実施に向けた検討
☛ 歯周病、生活習慣病の予防に向け、岡山県歯科医師会と連携した歯科検診の実施。
○
運動習慣の定着や食生活の改善等健康づくりに係る事業
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目標Ⅲ
医療費等の適正化
【目指すべき姿】
○医療費等の負担が将来的に過大とならないように、医療費等の伸びを抑え、加入者が安心して医療・介護
サービスが受けられる
○医療・介護に関する情報を提供することで、加入者が疾病予防等を図り、医療等を受ける際は質が高く安
価な
医療等の選択ができる
○医療費等の適正化を通じて、協会の保険財政の安定化を図る
目標達成を目指した実施項目
○ 加入者への医療等に係る情報提供
☛ 重複受診の防止等、加入者に対して医療サービスの適切な利用に資する啓発として、岡山県医師会と
連携した「かかりつけ医」の普及啓発（健康保険委員研修での講演等）。
☛ 地方自治体と連携した医療機関の適切な利用を促す周知広報。
○ ジェネリック医薬品の使用促進
☛ 受診者へのアンケート結果を踏まえた使用促進策の検討。
☛ 岡山県薬剤師会が主催する「薬立つフォーラム」への参画による周知広報。
☛ ジェネリック医薬品に切り替えた場合の自己負担軽減額等のお知らせ。
○ 各種会議での意見発信
☛ 岡山県医療費適正化推進協議会等の場における意見発信。
○ レセプト、現金給付等の審査強化
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