深部静脈血栓症の診断 DVTのrisk factor risk factor odds ratio male gender age > 60yo cancer heart Failure SLE lower limb arteriopathy 1.7 1.6 2.4 1.8 4.4 1.9 DVTの鑑別 筋肉損傷（strain/tear/twisting） リンパ浮腫、リンパ管炎 静脈弁不全 Baker’s cyst 蜂窩織炎 薬剤性浮腫 JAMA The Rational Clinical Examination 1998:279;1094-1099 理学所見をとる上でのポイント Evidence-Based Physical Diagnosis 視診 LR+ 健側と比較して2cm以上の下腿腫脹 2.1 大腿部腫脹 2.5 皮静脈の怒張 1.9 紅斑や足背の腫脹は有用な所見ではない 触診 非対称性の皮膚の熱感 圧痛や皮膚冷感などは有用な所見でない Homans’ signも有用ではない LR+ 1.4 ①DVTの可能性をチェック ～clinical parameterを使用 active cancer（治療中、6ヶ月以内、palliative) +1 麻痺、下肢を動かしていない +1 3日以上ベッド安静、4週間以内に手術 +1 深部静脈の灌流域での局所的圧痛 +1 下肢浮腫 +1 健側と比較して3cm以上の下腿腫脹 +1 pitting edema +1 側副皮静脈（collateral superficial vein）(nonvaricose) +1 DVT以上に疑わしい鑑別診断があること -2 Lancet 1997:350;1795-1997 ② clinical parameterの評価 score ≧3 ⇒ high probability score 1-2 ⇒ moderate probability score ≦0 ⇒ low probability DVT診断の精度 感度 特異度 LR+ score ≧3 56-60% 94-96% 13.2 score 1-2 33-34% score ≦0 7-11% 1.0 36-43% 0.16 Lancet 1997:350;1795-1997 ③ DVT診断のアルゴリズム ②を基にして Low Moderate High 下肢のエコー検査を行う。 正常 異常 DVTを除外 静脈造影 正常 異常 一週間後に 再エコ－ DVT 正常 静脈造影 正常 異常 正常 異常 正常 異常 DVTを 除外 DVT DVT を 除外 DVT DVTを 除外 DVT 異常 DVT Lancet 1997:350;1795-1997 D-ダイマーについて DVTの診断にはD-ダイマーの値は当てにならないことに注意！ 値が高くてもDVTとは言えない！ 重要なことは、normal、またはlowの結果が出たときのみ。 negative predictive valueに注目。 (NPV:陰性的中率 検査結果が陰性に出た場合DVTで無い確率 ) 一般にNPVは94％ （検査前確率55％とすると、 D-ダイマー （-）で 検査後確率は10％に下がる。） 1337例のmeta-analysisでの検討 Thromb Haemost 1994 Jan;71(1):1-6. high risk ケース（悪性疾患合併例、術後症例）では NPVが80％ぐらいになることがある。
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