平成 28 年度グローバルサイエンスキャンパス事業 「世界の医療を切り拓く君・自我作古」プログラム参加応募用紙 応募先:〒223-8521 横浜市港北区日吉４－１－１ 慶應義塾大学グローバルサイエンスキャンパス事務局 Email: [email protected] Fax:045-624-8085 ふり がな 氏 名 生年月日 男・女 年 月 日 学校名 年生 現住所 〒 自宅 TEL PC e-mail 携帯 TEL ＠ 携帯 e-mail ＠ 教諭推薦： ＊自薦も可能 推薦者御氏名 印 希望コース：＊どちらかに○ （ ） 研究グループ , （ ） オリンピックグループ TOEIC/TOEFL SCORE 等 ＊必須ではありません TOEIC TOTAL SCORE その他、英語能力を示す資格（ ，TOEFL TOTAL SCORE ） 特記すべき事項：高校での研究や、応募・受賞実績など、自由にお書き下さい。＊分野不問 小論文：テーマ“自らが科学の未来にいかに貢献できるか” ＊字数 600～800 字 ＊ご記入頂きました個人情報は、本事業以外には使用致しません。 ＊本事業中に撮影した写真・映像などをホームページ・広報等に使用することがございます。 ＊本事業での成果物は慶應義塾大学に帰属します。 本事業の内容を理解し、参加申込に同意いたします。 平成 28 年 月 日 保護者氏名 印
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