当科における腰椎疾患に対する 治療の現状と外来管理の チェックポイント 福島医大整形外科 脊椎クリニック 恩田 啓 治療の現状 脊椎疾患手術の内訳 2009年 75例 45例 腰椎変性手術の内訳 腰椎椎間板ヘルニア 腰部脊柱管狭窄 1．腰椎疾患の診察（入院時ルーチン） 神経学的所見 安静時 歩行負荷後，伸展負荷後 画像検査 単純X-p, CT, MRI etc. ABI（Ankle-Brachial Index）検査 残尿測定 エコーによる測定 精神医学的評価 BS-POP（医師用，患者用）etc 2．高位診断 神経根型間欠跛行 神経根ブロックによる高位診断 一時的でも症状（下肢痛）が消失すること が手術を勧める上で必要条件 一椎間の障害に絞り切れない場合 ⇒多根ブロック 2．高位診断 馬尾型間欠跛行 神経学的所見と画像所見で高位診断 多椎間障害があり, 責任高位が絞り切れ ない場合 ⇒馬尾活動電位（CEAP）の測定 3. 手術療法 腰椎椎間板ヘルニア ①従来法（Love法に準ずる） ②内視鏡下ヘルニア摘出術 3. 手術療法 腰部脊柱管狭窄 ①選択的除圧術（従来法） ②筋肉温存型除圧術 ・MILD（muscle-preserving interlaminar decompression）法 ・棘突起縦割法 ③内視鏡下椎弓骨切り 4. 腰椎手術後の後療法と経過観察 翌日から離床 外固定なし 術後平均10日で退院 通院 術後1, 3, 6, 12カ月目 それ以降は, 1年間隔 診察, 術後成績の評価 5. 手術以外の治療 退行性腰椎疾患による慢性腰下肢痛としびれの訴えに対して！ 1. 薬物療法 ・鎮痛薬（オピオイド含む） ・抗うつ薬 ・Vit. B12薬, PG-E1薬, 抗てんかん薬 ・骨粗鬆症薬 ・Naチャンネルブロッカー 2. ブロック療法 3. 精神医学的異常があれば, 心身医療科とのリエゾンアプローチ 4. 理学療法 薬物療法 鎮痛薬 ①NSAIDS Cox-2選択的阻害剤で胃腸障害が減少したが, 心 血管系イベントのリスクあり 高齢者には，long-actingよりshort-actingのものが 調整しやすい 胃腸障害, 腎障害には特に注意 急性疼痛に対しては有用であるが, 慢性疼痛に対 しては有効でないことが少なくない 薬物療法 ②ワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液 下行性疼痛抑制系の活性化による鎮痛作用 循環改善作用，自律神経調整作用あり 異常感覚を訴える症例に使用 副作用が非常に少ない ③オピオイド 慢性非がん性疼痛に対して, リン酸コデインと塩酸モルヒネをよ く用いる リン酸コデイン100倍散 塩酸モルヒネ散 NSAIDsで効果が不十分な場合に併せて使用 緩下薬を一緒に投与 薬物療法 ④抗うつ薬 下行性疼痛抑制系の活性化あるいはうつ状態自体の 改善による二次的な疼痛軽減作用 従来の副作用が少ない, 第3世代（選択的セロトニン再 取り込み阻害薬: SSRI）と第4世代（セロトニン-ノルアド レナリン再取り込み阻害薬: SSRI）が主流 患者に対して, うつ病の薬であるが, 疼痛に対して投与 していることを十分に説明する事が肝要 薬物療法 ⑤抗てんかん薬 Vit. B12とPG-E1無効例のしびれに対して投与 鎮痛作用も認められる クロナゼパム（リボトリール®）がよく用いられる 半減期が長い（18～36時間とlong-acting）ため高齢者で は，１日１Tを眠前から投与 主な副作用: 眠気, 倦怠感, めまい クロナゼパムが無効の場合は, ガバペンチン（ガバペン ®）を併用 患者に対しては, てんかんの薬であるが, しびれに対して 投与していることを十分に説明する事が肝要 2. ブロック療法 <下肢痛を認める場合> 仙骨硬膜外ブロック （抗凝固療法中の患者には原則禁忌） 無効例 腰仙部神経根ブロック <下肢痛以外に腰痛を認める場合> 髄節性腰痛 神経根ブロック 腰痛不変 神経根由来 腰痛消失 （神経根性腰痛） 椎間関節ブロック （後枝ブロック） 仙腸関節ブロック 疼痛消失 疼痛不変 椎間関節由来 仙腸関節由来 股関節由来 非髄節性腰痛 股関節ブロック 腰部交感神経節ブロック 第2腰神経根ブロック 外来管理でのお願い 対象患者 ✔術後の経過観察中の投薬． ✔外来で保存療法中（投薬・硬膜外 ブロック）でADLがコントロール されている場合． ✔理学療法が必要な場合． 先生方へ治療の協力をご依頼！！ ✔疼痛の増悪 ✔神経症状の増悪 ✔患者の要望 当クリニックで対応させて 頂きます！！
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