作成 平成 名 住 月 （ 男 ） ） （ ・男女・ 女 前 生年月日 年 平成 年 月 日 所 学校・園 家や園での呼び名 連絡先 名前 子どもとの続柄 ① 自宅 ℡ 住所 携帯 ℡ 名前 子どもとの続柄 ② 自宅 ℡ 住所 携帯 ℡ 名前 子どもとの続柄 ③ 自宅 ℡ 住所 携帯 ℡ １ 日 作成 平成 年 1. 現在受診している医療機関 ① 名 称 電 話 所 在 地 担当医師 ② 名 称 電 話 所 在 地 担当医師 2. お薬について 薬の名前 ※ 現在使っているお 薬があれば、詳しくお 書きください。 投薬時間 飲み方など ２ 月 日 作成 平成 記入例をご参照ください 3. ぼく・わたしの特徴 ＜好きなこと・得意なこと＞ ＜苦手なこと＞ ３ 年 月 日 作成 平成 年 4. 日常生活について(食事・着脱・排泄など) ＜ 食事について ＞ 食事について配慮することがありますか？ （ ある ・ ない ） （具体的内容） （対応方法） ４ 月 日 作成 平成 ＜ 着脱について ＞ 着脱について配慮することがありますか？ （ ある ・ ない ） （具体的内容） （対応方法） ５ 年 月 日 作成 平成 ＜ 排泄について ＞ 排泄について配慮することがありますか？ （ ある ・ ない ） （具体的内容） （対応方法） ６ 年 月 日 作成 平成 ＜ その他 ＞ 年 月 （日常生活について何か他に伝えておきたいことがあれば お書きください。） （対応方法） ７ 日 作成 平成 ５. 子どもの行動について ※口癖や繰り返す行動、嫌がることがあればお書きください。 ８ 年 月 日 作成 平成 年 ※口癖や繰り返す行動、嫌がることに対して「魔法の言葉かけや 行動」があればお書きください ９ 月 日 作成 平成 ６. その他に伝えたいこと 10 年 月 日 サポートノートについて １．活用方法 就園・就学時や医療機関・療育機関等で子どもに関わる者が、「サポートノー ト」の情報をもとに子どもの特性を理解しその支援に役立てることができます。 ２．サポートノートには 子どもの特性や接し方について理解してもらうための情報を記入してください。 ３．サポートノートの効果 子どもに初めて接する支援者が、子どもの特性や接し方を具体的に理解し、 適切な対応を行うことができます。また、支援が長期にわたり記載内容が変 わったときは、「サポートノート」を修正して伝達を容易に行う資料とすること ができます。 ４．作成方法について 保護者が関係機関等と協力し「サポートノート」に記入してください。規定の 用紙が足りなくなったら、保護者が自由に追加することができます。 ５．取り扱いについて 「サポートノート」は、子どもの特徴や支援方法等の個人情報が記載されて いますので、保護者が情報を伝えたい支援者だけに見せてください。また、 支援に関わらない人に情報を提供することや、承諾なしにコピーをすることを 禁止する旨を必ず伝えてください。 「サポートノート」を活用して支援者と話し合った後は、保護者で保管しておい てください。 ６．注意事項 このノートは、子どもの特徴をよく理解してもらい、適切な支援をうける１つの 手段であり、あくまでも参考資料です。全ての対応がこのノートどおりになる ということではありません。支援者と充分に話し合うことが大切です。 ７．具体的な使用方法（次のような場面で説明資料としてお使いください。） ① 就学時健診で子どもに配慮してほしいことを事前に学校に伝える とき。 ② 就園・就学時に配慮してほしいことを幼稚園・保育園（所）・ 学校に説明するとき。 ③ 医療機関の受診で配慮をお願いするとき。 そのほか、子どもの成長にあわせて｢サポートノート｣を修正していくことで、 学校など関係機関が子どもの発達状況を理解することができ、適切な支援 を行なうことができます。 サポートノートの書き方 １．書けるところから書きましょう とにかく書けるところから書き込んでいきましょう。難しく考えず、最初は簡単 なメモのようなものから始めるのがコツです。子どもが安全で楽しく過ごすた めに必要だと思われることを書くようにしましょう。すぐに書けない部分は、空 白でかまいません。後で気づいたときに書き込みましょう。サポートノートは、 すべてを持ち歩く必要はありません。必要に応じて、その一部を使えばよい のです。 ２．楽しく作りましょう イラストやシール、本人の写真などを使うと、きれいで見やすいものになりま す。書き込むスペースが足りない時などは、そのページだけコピーして追加し たり、拡大コピーして市販のフォルダに入れて使うなど使いやすいように工夫 をしてみてください。 ３．対応方法の書き方 対応のしかたは具体的に書きましょう。例えば、「着やすいように置いてやれ ば、自分で着ることができます」と書くと、支援者は何を手伝えばよいのかが わかります。 ４．成長の記録にもなります 子どもの成長に合わせて作り変えが必要です。必要がなくなったページは、 成長の記録として保存しておきましょう。後から振り返ると、子どもが着実に 成長していることがわかります。 ５．サポートノートのそれぞれの項目の書き方 項目には、現在受診している医療機関／お薬について／ぼく・わたしの特徴 ／日常生活について（食事・着脱・排泄など）／子どもの行動について／そ の他に伝えたいこと、があります。次ページ以降に記入例を示していますの で、参考にして作ってみてください。 サポートノートの問合せ先 大牟田市児童家庭課 母子保健担当 ℡４１－２６６１ サポートノートの問合せ先 大牟田市児童家庭課 母子保健担当 ℡４１－２６６１
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