思春期患者への問診法

第一回思春期医学講座
思春期患者に対する問診の仕方
総合診療部
道端伸明
こころの診療部生田憲正
本日の内容
面接場所の設定
 面接の流れ
 HEADSS history (HEEADSSS)
 面接のテクニック
 まとめ

思春期医学研究会
思春期診療の原則
思春期患者が嫌いでないこと！
思春期医学研究会
面接場所の設定
待合室
 診察室
 面接時間
 面接方法

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待合室
思春期患者専用の待合いスペースを確保すべき
雑誌やパンフレットの設置が有効
STDや薬物依存等のパンフレットを置いておくことは、
思春期患者がこういう話題を話しても”大丈夫”という
気持ちを後押しする。
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診察室
診察台は、カーテンで区切れるなど
プライバシーが保てること。
家族も着席できる十分なスペースが必要。
机は障壁になるので患者と面接者の
間に入らないようにする。
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面接時間
初回面接は、最低20-30分必要。
初回面接では問診と診察を
別々の日に行うのも有効な方法。
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面接方法
★ 最初に本人に挨拶をすること！！



本人のみ
→思春期患者を大人扱いする。
親のみ
→既往歴や家族歴で本人がいると話しにくいこと。
親が本当に心配していること。
本人と親と一緒に。
→本人と家族との関係をみる。
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面接の流れ
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挨拶・自己紹介
主訴の確認
面接の目的・流れを説明する。
守秘の約束 Confidentiality
雑談
問題点について
HEADSSS
（診察）
面接の終了
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チェックポイント
オープニング
あいさつ、自己紹介、患者確認をしたか？
面接の目的がつたわっているか？
 傾聴・共感
言葉をさえぎっていないか？
思いや不安を聞き出せているか？
会話を促進させる相槌、うなづきがあったか？
患者が会話の主導権をとる機会をあたえられたか？
まとめ、明確化をしたか？

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チェックポイント２
説明・教育
分かりやすい言葉で説明できたか？
患者の理解できるテンポで話をしたか？
患者が質問できる雰囲気を作れたか？
相手が理解できているかの確認をしたか？
 事実告知
病名・病態・治療・副作用・合併症
 クロージング
言い残したことはないか尋ねたか？
今後の具体的な方針を示したか？
何かあればコンタクトをとれることを示したか？

思春期医学研究会
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挨拶・自己紹介
挨拶・自己紹介からはじめる。
握手は有効な方法。本人に最初に挨拶。
本人に最初に挨拶をすることで
大人扱いしていることを強調する。
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主訴の確認
本人、親から別々に主訴を尋ねる。
本人には自分の言葉で話してもらう。
紹介受診の場合でも自分で自発的に
来院する意志があったかどうかを確認する。
最初の主訴と異なった本当の主訴が見つかることがある。
薬物依存、うつ病、自殺企図、性の問題、学校の問題、
性的・身体的虐待、自分の身近な人の死別・病気・問題など。
身体所見を取っているときなどに分かることも多い。
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面接の目的・流れを説明する。

面接の開始時に
面接の目的と流れを説明する。

親のみの面接をする場合には、どうして必
要かを本人に理解してもらう。
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守秘の約束 Confidentiality
面接の初めの方で、約束をする。
 (両)親・学校の先生には話さない、など。
ただし、絶対に守るとは約束しないこと。
 本人や他人に危害が及ぶような場合には
その限りではない。
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雑談
友人、学校、趣味などについて雑談をする。
雑談をすることで緊張を和らげ、
人格や性格なども観察する。
まとまりが無くてもしばらく話させる。
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問題点について
深く問題になる病歴を聴取するには、良
好なラポールを形成する必要がある。
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良好なラポールを気付くために





PHSなどで何度も問診が中断されると良好なラポールは形
成されない。
患者に自分の言葉で問題点を述べるように促す。
先回りして答えない。
患者のコメントを真剣に受け止めなさい。
ー患者は子供扱いされていないことを理解する。
親の代理になってはいけない。できるだけ、中立的な立場
で傾聴しなさい。
面接中はなるべくカルテは書かない（特に重要な話をして
いるとき）。
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HEADSSS
Home
Education/Employment
Eating
Activities
Drugs
Sexuality
Suicide
Safety
※徐々に個人的な質問になるような順番
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Home (家庭のこと)
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Home (家庭のこと)
どこに住んでいるか？誰と住んでいるか？
住んでいる人との関係は？家族ではどんな話をするか？
家には一人でいることがあるか？
安心出来る場所か？プライバシーはあるか？
最近引っ越したか？
家出をしたことがあるか？
警察にやっかいになったことがあるか？
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Home (家庭のこと)
”両親について教えて”と尋ねてはダメ！
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Home (家庭のこと)

両親と住んでいないかもしれない。

何人家族ですか？
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Home (家庭のこと)




家庭環境の確認
（両）親との関係の確認
家庭内でコミュニケーションが上手くとれている
か？
誰が本人のケアをしているか？
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Education（教育）/ Employment (仕事)
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Education（教育）/ Employment (仕事)
学校はどこ？何が得意で何が苦手か？
どの授業が面白いか？つまらないのは？
成績は？
落第したり追試を受けたことはあるか？
停学を受けたことはあるか？
先生たちと上手くやっているか？
卒業した後どうするか？
バイトしている？
学校に行っていない場合には職業について聞く。
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Education（教育）/ Employment (仕事)
“学校はどう？”と聞いてはダメ！
思春期医学研究会
Education（教育）/ Employment (仕事)
上手くいっているよ！で終わってしまう。
Open-end の質問を使う。
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Education（教育）/ Employment (仕事)



学業成績がある時点から低下した場合、何らかの
問題が隠れていることがある。
軽度発達障害のスクリーニング
将来に対して悲観的でないか？
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Eating（食生活）
自分の体重や体型についてどう思うか？
身長・体重は満足している？
自分の体で好きなところと嫌いなところは？
体重が大きく増減したことがないか？
ダイエットの経験はないか？
生理が止まったことがないか？
どこで、誰と一緒に食事をするか？
昨日の一日の食事内容は？
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peer-related Activities (同胞活動)
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peer-related Activities (同胞活動)
放課後はどうするの？
趣味は何？誰とするの？
スポーツは何かやっているの？
どんな本を読むの？どんな音楽が好き？
親友はいるか（どんなグループか）？
テレビやゲームは１日何時間するか？
独りで過ごすことは多くないか？
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peer-related Activities (同胞活動)


他の若者との関係
危険行動の確認
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Drugs（薬物）
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Drugs（薬物）
友人・家族でタバコを吸うひとは？
お酒は飲みますか？
親が飲ませるか？
クスリをやっている同級生いる？
どんなクスリをやっているの？
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Drugs（薬物）
親の薬物中毒・依存がないかどうか？
本人の薬物中毒・依存がないかどうか？
もしあれば、
助けを必要としているかどうか？
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Sexuality（性の問題）
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Sexuality（性の問題）
とっかかりの質問
誰かを本当に好きになったことがある？
デートをしたことはある？
今までに真剣な関係になったことは？
男の子に興味がある？女の子に興味がある？ある
いは両方？
避妊・妊娠・STD、友人にいる？
誰かに触られたり、Sexを強要されたことは？
(両)親と性の話題について話すか？
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Sexuality（性の問題）
今までにＳｅｘしたことはある？
(Sex の意味を確認する必要がある。)
ある
→最初のＳｅｘは何歳の時？
Ｓｅｘは男の子と？女の子と？両方と？
 ない
→将来予定や希望はあるか？

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Sexuality（性の問題）
さらに尋ねること
今まで何人の人と Sex したことがあるか？
付き合ってどれくらいで関係を持ったか？
どこで知り合ったか？出会い系か？
妊娠・感染（STD）を避けるために行っていることは？
妊娠したことはあるか？その時どうしたか？
STDについて話したことがあるか？
お金のため、薬のため、居る場所を得るためにSexを
したことがあるか？
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Sexuality（性の問題）
危険な答え
 14歳未満の性交渉
 性的虐待の既往
 無防備な性交渉
 妊娠やSTDの既往
 同級生からのみの性の知識
思春期医学研究会
Sexuality 尋ね方
最後はいつ？（単刀直入型）
今から聞く質問はとても答えにくい質問かも
しれないけど、とても重要なんだ。
親に話して欲しくなければ内緒にしておくこともできるし、
あなたの許可がないのに勝手に話すことはありません。
だから、正直に答えて欲しいのだけれども….。
”Are you sexually active？”
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Suicide/Depression（自殺/抑うつ）
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Suicide/Depression（自殺/抑うつ）
毎日楽しい？
ストレスを感じるときどうしている？
とても悲しくなったり、泣きたくなったり、つまらなくなったり、落ち
込んだりしたことはあるか？
もしあれば、生きる価値がないと思ったことはあるか？
自分自身を傷つけたくなったり、自殺したいと思ったことはある
か？
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Suicide/Depression（自殺/抑うつ）
誰か相談出来る大人はいるか？
カウンセリングや心理療法を受けたことはあるか？
精神科の薬を使ったことはあるか？
死にたくなったことがある場合、一番最近思ったのはいつか？
知っている人で自殺や自殺未遂をしたことがある人はいるか？
誰かを殺したいと思ったことはあるか？
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Suicide/Depression（自殺/抑うつ）
自傷行為リストカットなど
希死念慮 “死にたい”という「観念レベルの行動」
自殺威嚇 “自殺する“と言って他者に脅威を与える
主として「言語レベルの行動」
自殺の素振り遺書を書く、首つりの真似、睡眠薬を準備など
の「自殺企図の準備行動」
自殺企図自殺したい願望や意図を達成するための行動を
実行すること
自殺未遂自殺企図の結果、死に至らなかったもの
http://www.komazawa-u.ac.jp/~katsu/suicidal.html
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Safety（安全）
車に乗る時にシートベルトをするか？
オートバイ・自転車などに乗るときヘルメットをかぶる
か？
武器を持ちあるくことはあるか？
自分自身、あるいは周囲の人に関して、何か危険な目
に遭ったことがあるか？
家庭内、学校、あるいは地域で、何らかの事故や暴力
行為を経験したり、目撃したことがないか？
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面接のテクニック
Open-ended Questions
Reflection Responses 相手の言葉を繰り返す。
Restatement and Summation
Clarification
“Many young people”を多用しなさい。
“良くある質問だよ“
～安心感を与える。
短期目標を設定する。
思春期患者は、最初は簡単で答えやすい質問からしかしない。
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面接の終了
簡単に面接内容をまとめて、現在の考えられる診断や
治療法について説明する。
何か他に質問などないか尋ねる。
今回の面接が少しは助けになったかどうか尋ねるのも良い方法。
→はいと答えたら、その理由やどのように役に立ったかを尋ねる。
両親が同意すれば一緒に同席してもらい次回の面接の約束をする。
何か問題があれば、病院に連絡をとる手段があることを説明する。
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参考文献
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Adolescent health care Lawrence S.
Pediatric Clinical Skills
The Harriet Lane Handbook
http://www.ahwg.net
The Adolescent Health Working Group
UCSFの思春期科医師やMSWが中心になって作っている
HP。実用的なツールが沢山ある。
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まとめ
思春期患者の問診を上達させる
には、思春期患者を嫌がらずに
診療すること。
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Q and A
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診察
女性ー乳房の自己検診
男性ー性器の発達の教育、精巣の自己検診
親が診察室にいてもいいかを尋ねる。
精神遅滞のある思春期患者は同室することを望むことが多い。
男性医師が診察する場合には、看護婦をつける。
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“大丈夫だよ”で終わるから。
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その他の質問
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Body Image 自分の体型は好きですか？、何かからだの変化はあります
か？、生理について何か聞きたいことありますか？良くある質問ですよ。
対人関係親友は誰ですか？、親友は何人いる？どんなクラブに入って
いる？
独立両親と上手くいっているか？家族ではどんな議論をするのか？自
宅にプライバシーはあるか？
Identity もし人生を変えられるとしたらどのように変えたい？またその理
由は？将来の夢は？
Sexuality デートする？避妊やＳＴＤに関する質問はあるか？
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良い傾聴法
1．
２．会話が長引くように質問しなさい。
３．話を聞く前にアドバイスを与えないように注意しなさ
い。
４．
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症例１５歳６ヶ月女児
主訴：頭痛精査目的にて救急外来から午前３に紹介受診
現病歴：
１ヶ月前に急性胃腸炎罹患。発熱３８℃台、悪心・下痢２週間続い
た。嘔吐も１回あった。胃腸炎症状は次第に軽快した。しかし、微
熱が続くため、総合病院受診し血液検査・胸腹部レントゲン検査を
精査したが異常なし。夜間に多い拍動性の頭痛が続くために市販
の痛み止めを内服している。
既往歴：特記事項なし。
家族歴：母と妹が片頭痛
経過：
救急センターにて細菌感染症除外のために血液検査施行して異常な
し。午前３に紹介受診。
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Discussion
面接について
良かった点
悪かった点
その他コメント
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