術後後療法

2010.7.7病診連携の会
肩関節疾患
－当科での治療内容について－
福島県立医科大学整形外科
大歳憲一，宍戸裕章
本日の内容

当院での肩関節手術件数

当院での肩関節疾患に対する治療方針

各疾患の治療内容，手術適応，手術法，
および術後後療法
当科における肩関節手術内容と件数
2007
2008
2009
鏡視下肩峰下除圧術
8
4
8
鏡視下腱板修復術
2
1
6
小切開腱板修復術
1
2
2
鏡視下デブリードマン
3
1
2
広背筋移行術
1
2
0
人工骨頭挿入術
0
0
2
鏡視下授動術
6
6
5
バンカート修復術
12
11
2
その他
1
5
5
33
32
32
代表的な肩関節疾患の当科における
治療方針と内容
肩関節拘縮（五十肩）
 腱板断裂
 肩関節脱臼
 変形性肩関節症（リウマチ性肩関節炎）

当科での治療方針
－肩関節拘縮（いわゆる五十肩）－
保存療法
 薬物療法
 ブロック療法（SABブロック，関節内ブロック）
 可動域訓練
手術適応（鏡視下授動術）
 屈曲130°以下，外転120°以下，外旋30°以
下
 疼痛・可動域制限によるＡＤＬ障害が高度
 3ヶ月以上の保存療法が無効
肩関節拘縮に対する鏡視下授動術
手術方法
 関節鏡視下に関節包を全周性に切開
（肩峰下の症状も並存している場合は，
肩峰下除圧術も併用）
術後後療法
 翌日～：自他動ROM訓練開始
 術後1ヶ月：軽作業許可
鏡視下授動術の治療成績
当科で鏡視下授動術を行った21例24肩での検討
*
(cm)
*
**
**
*
(°)
10
**
180
9
160
8
140
7
120
6
100
5
* p<0.001
4
* * p<0.05
3
* p<0.001
80
* * p<0.01
60
2
40
1
20
0
0
術前
術後1ヵ月
術後3ヵ月
術後6ヵ月
VAS（動作時）
術後1年
術後2年
術前
術後1ヵ月術後3ヵ月術後6ヵ月
術後1年
術後2年
ROM（外転）
疼痛は術後速やかに改善．可動域は，屈曲・外転は術後3ヶ月
まで，外旋・内旋は術後6ヶ月で術中可動域とほぼ同等まで改善
宍戸・他肩関節2003
臨整外2010
当科での治療方針
－肩腱板断裂－
保存療法
 薬物療法
 ブロック療法（SABブロック）
 理学療法
手術適応
 疼痛・脱力によるＡＤＬ障害が高度
 3ヶ月以上の保存療法が無効
腱板断裂時のMRIの撮像条件
T1，T2，肩甲骨面のSagittal, Coronal
（Axialは可能であれば)
Coronal
Sagittal
肩腱板断裂に対する手術と適応
－当科で行っている手術－

鏡視下肩峰下除圧術（ASD）

鏡視下腱板修復術（ARCR）

広背筋移行術（LDT）

鏡視下大結節形成術（デブリードマン）
肩腱板断裂
不全～大断裂
温存
障害
腱板機能
広範囲断裂
可能
ASD
不可能
ARCR
する
LDT
Debridement
一次修復
挙上機能再建
しない
鏡視下肩峰下除圧術と後療法
（鏡視下デブリードマンも含む）
手術内容
 滑膜切除・骨棘切徐・肩峰形成
 烏口肩峰靱帯の切離
※ 拘縮を合併する場合は授動術も併用
術後後療法
 手術翌日～：自他動ROM訓練開始
 術後1ヶ月～：軽作業許可（術後の固定の必要が
なく，痛みに応じて早期より動作可能）
鏡視下肩峰下除圧術の除痛効果
当科でASDを施行した54例55肩での検討
＊
＊
10
10
8
8
6
6
VAS
VAS
＊
4
4
2
2
0
0
術前
１M
３M
６M
VAS(動作時)
１Y
２Y
＊P<0.05
術前
１M
３M
６M
１Y
２Y
VAS(夜間)
ASD術後，疼痛は速やかに改善
宍戸・他臨整外2008
大歳・他肩関節学会2010
ASD術後の問題点
ー断裂拡大と臨床成績ー
当科でASDを施行した症例26例27肩での検討
長軸方向
7／27（27％）
単軸方向
6／27（23％）
拡大量
7mm （2－15mm）
※ 疼痛・可動域は拡大群と非拡大群で有意差なし
※ 機能は単軸拡大群で有意に低下
腱板断裂に対するASDは限界があるが，早期復帰が可
能な点や，疼痛が主訴で，腱板機能の回復を必要としな
いような症例を選べば，有効な治療法であるといえる．
宍戸・他．臨整外2007
鏡視下腱板修復術と後療法
手術内容
 腱板をフットプリントへ
圧着固定
（Suture bridge法）
術後後療法
 ～術後5週: 肩関節外転装具着用
 ～術後3週: 他動ROM訓練開始
 術後4週～: 自動ROM訓練開始
 術後3ヶ月: 軽作業許可
 術後6ヶ月: 重労働許可
フットプリントの接触面積と接触圧
はDual row法に比べて有意に高い
肩関節外転位保持装具
広背筋移行術と後療法
手術内容
 広背筋を上腕骨付着部で切離
 広背筋腱を前方は肩甲下筋腱へ，内側は残存した
腱板へ，外側は大結節にアンカーで固定
術後後療法
 ～術後5週：肩関節外転装具着用，他動ROM訓練
 術後6週～：自動ROM訓練開始
 術後3ヶ月～：軽作業許可
 術後6ヶ月～：重労働許可
前方を肩甲下筋
内側を棘上筋腱
外側を大結節に
縫合固定
広背筋腱を上腕骨付着部か
ら切離し肩峰下を通して肩前
方に誘導
広背筋移行術の成績
術後2年以上経過観察可能であった6例での検討
術前
術後2年時
ROM 屈曲
80±38°
137±27°
P<0.05
外転
69±31°
119±43°
P<0.05
外旋
10±16°
23±23°
P<0.1
※ JOAスコア・疼痛も術前に比べ有意に改善
一次修復が困難な腱板広範囲断裂に対し広背筋
移行術は有効な術式である
大歳・他臨整外2008
当科での治療方針
ー肩関節脱臼ー
初回脱臼時
 外旋位固定3週間
 3週～：可動域訓練開始
 3ヶ月～：スポーツ復帰
※入浴時以外は装着を励行
アルケア社製
ショルダーブレースER
反復性脱臼
 脱臼時：内旋位固定
 手術法：鏡視下バンカート修復術
Bankart-Bristow法：関節窩骨欠損大
（25％以上）
初回脱臼後の外旋位固定法
198例の無作為化比較試験

再脱臼率：外旋位固定群26％（85肩中22肩）
内旋位固定群42％（74肩中31肩）

相対危険度減少率：38.2％（30歳以下46.1%）
内旋位
外旋位
若年者（30歳以下）の初回脱臼例に適応
Itoi E et al, JBJS 2007
鏡視下バンカート修復術と後療法
手術内容
～2007年：Caspari法
2007年～：Suture anchor法
後療法
 ～術後3週：体幹固定
 術後3週～：前方挙上訓練開始
 術後6週～：外旋ROM訓練開始
 術後3ヶ月～：軽作業許可
 術後6ヶ月～：重労働許可
Suture anchor法
当科での治療成績
－Caspari法－

当科でバンカート修復（Caspari法）を行っ
た54名54肩での検討
再脱臼率（関節窩骨欠損25％未満）：4％
※全国平均5％以下
 ROM健患側差：挙上：平均6.3°
外旋：平均5.8°

宍戸・他肩関節2004
当科での治療方針
－変形性肩関節症・リウマチ性肩関節炎－
保存療法
 NSAIDS投与
 関節内ブロック
手術適応
 高度の疼痛と可動域制限
 症例に応じ，手術法を選択
鏡視下デブリードマン
人工骨頭置換術
人工肩関節全置換術
人工骨頭置換術と後療法
手術内容
 Deltopectoral approach
 関節窩の骨棘切徐，関節包のリリース
 人工骨頭の挿入
 Cuff tear arthropathyの場合はCTA headを使用
 関節窩の偏心性の摩耗があり，bone stockが十分
ある場合は関節窩置換も考慮
術後後療法
 手術翌日～：他動ROM訓練
 術後6週～：腱板強化訓練開始
CTA head
御清聴ありがとうございました

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