成人鼠径ヘルニアに対する 腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術 —Laparoscopic Herniorrhaphy（LH）— 浜松医科大学 第1外科 右鼡径部の解剖 外側臍ひだ 正中臍ひだ 内側臍ひだ ヘルニア門 （右外鼡径ヘルニア） 右鼡径部の解剖 Iliopubic tract 下腹壁動静脈 恥骨結節 Cooper靱帯 精管 精巣動静脈 右鼡径部の解剖露出 iliopubic tract 腹横筋腱膜 下腹壁動静脈 恥骨結節 ヘルニア門 Cooper靱帯 精管 精巣動静脈 腹腔内から見た鼠径部-1 右外鼠径ヘルニア 腹腔内から見た鼠径部-2 右外鼠径ヘルニア 腹腔内から見た鼠径部-3 右外鼠径ヘルニア （大網の脱出） 腹腔内から見た鼠径部-4 右内鼠径ヘルニア 腹腔内から見た鼠径部-5 右内鼠径ヘルニア 腹腔内から見た鼠径部-6 右内鼠径ヘルニア 腹腔内から見た鼠径部-7 右膀胱上ヘルニア 右複合ヘルニア 右内鼠径ヘルニア 腹腔内から見た鼠径部-8 右大腿ヘルニア （腹膜前脂肪の脱出） 腹腔内から見た鼠径部-9 左大腿ヘルニア （大網の脱出） LHの変遷-1 • 腹腔内からstapleでヘルニア門を閉鎖 Ger R, et al.: Am J Surg 159 : 370-373, 1990 • 腹腔内からヘルニア嚢にplug（rolled mesh）を挿入し ヘルニア門を閉鎖 Schultz L, et al.: J Laparoendosc Surg 1 : 41-45, 1990 • 腹腔内の腹膜上からmesh sheetをstapleで固定し ヘルニア門を閉鎖 （Intraperitoneal onlay mesh repair、IPOM） Toy F, et al.: J Laparoendosc Surg 2 : 197-205, 1992 LHの変遷-2 Stoppaのpreperitoneal approachに基づいた手技 腹膜前腔（腹膜外腔）の鼠径床に腹腔側からmeshを固定 Total extraperitoneal approach（TEP法） 全ての手技を腹膜外腔で行なうアプローチ 腹腔内臓器の損傷を起こす危険が少ない Transabdominal preperitoneal approach（TAPP法） 腹腔内から腹膜を切開し腹膜前腔に到達するアプローチ ヘルニア門や嵌頓臓器の同定が腹腔内から容易に可能 LHの適応 Nyhus分類のTypeⅢ、Ⅳの後壁補強を必要とするヘルニア 全身麻酔が可能な患者 LHの非適応 絶対的非適応（腹腔鏡手術の非適応） • 高度の出血傾向 • 門脈圧亢進症 • 高度の心不全 • 高度の肺障害 相対的非適応 • 腸管壊死などを伴う嵌頓ヘルニア • 他の汚染手術との同時手術 • 下腹部の腹膜外アプローチの手術後 • 下腹部の高度な腹腔内癒着 当科のLHの手技 TAPP approach 穿刺法 （気腹針を穿刺し、8mmHgで気腹） trocarのサイズ（径） 臍下5mm 右5mm 左3mm 2 1 3 1.臍下 2.右 3.左 臍下: 5mmの斜視（30度）の腹腔鏡 右: 5mmの鉗子（鋏、剥離） polyester meshの挿入 tackerの挿入（meshの固定） 持針器、結紮器の挿入（腹膜閉鎖） 左: 3mmの鉗子（主に把持） 手術器械-気腹針とtrocar 気腹針 （Ethicon社） 3mm径trocar 5mm径trocar （Ethicon社） （Ethicon社） 3mm径trocarは非常に細く創瘢痕をほとんど残さない 手術器械-鉗子と腹腔鏡 5mm径剥離鉗子 （Ethicon社） 5mm径鋏鉗子 （Ethicon社） 3mm径剥離鉗子 （Olympus社） 5mm径斜視腹腔鏡 （Olympus社） 腹腔鏡は斜視の方が鼡径部の観察が容易 手術器械-meshとmesh固定用器具 Protack★ （tyco 社） polyester製mesh （Meadox社） polyester製meshは柔らかく5mm径trocarから容易に挿入可能 手術器械-mesh固定用器具 introducer Endo ANCHORTM （Ethicon社） anchor 2003年7月に日本発売 手術器械-持針器と結紮器 5mm径の結紮器 5mm径の持針器 （Ethicon社） 腹膜の閉鎖はstapleより糸の方が合併症が少ない 手術手技 QuickTimeý Dz YUV420 ÉRÅ[ÉfÉbÉN êLí£ÉvÉçÉOÉâÉÄ Ç™Ç±ÇÃÉsÉNÉ`ÉÉǾå©ÇÈǞǽDžÇÕïKóvÇÇ• ÅB LHの利点-1 1. 美容的な創の縮小 LH 術後7カ月 OH 術後2年 LHの利点-2 2. 術後早期の疼痛の軽減 早期の社会復帰 慢性疼痛（1年以上）の減少 《randomized control trialのmeta-analysisの検討》 The EU Trialists Collaboration.: • 術後の疼痛が少なく社会復帰が早い Br J Surg 87 : 860-867, 2000 • 慢性疼痛の減少 Ann Surg 235 : 322-332, 2002 • 社会復帰が早く慢性疼痛が少ない Hernia 6 : 2-10, 2002 LHの利点-3 3. 再発ヘルニアでもヘルニア門の同定が容易 （前回の手術による瘢痕の剥離が不要） ヘルニア門 plug Mesh-plug法術後 左膀胱上ヘルニア LHの利点-4 4. 両側ヘルニアでも片側ヘルニアと同一創で手術が可能 • 創の増加がなく美容的に有利 • 術後の疼痛が少ない • 早期の社会復帰が可能 LHの利点-5 5. 合併するヘルニア（複雑なヘルニア）の診断が容易 （TAPPの場合、対側診断も可能） 右膀胱上ヘルニア 右複合ヘルニア 右内鼠径ヘルニア LHの利点-6 6. 嵌頓ヘルニアの嵌頓臓器の同定とviabilityの評価が容易 （特にTAPPの場合） ヘルニア門 ヘルニア門 小腸 右大腿ヘルニア 大網 右外鼠径ヘルニア LHの欠点-1 1. 新たな手技の習得が必要な上にlearning curveが長い ・30例 Edwards C. :Laparoscopic hernia repir :the learning curve. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000 ・100例 Feliu-Pala X. :The impact the surgeon’s experience on the results of laparoscopic hernia repair. Surg Endosc 2001 腹腔鏡の手技に慣れた外科医が増加しており、 以前よりlearning curveは短縮している LHの欠点-2 2. 手技に習熟するまでに重篤な合併症や再発を起こす 〈報告例〉 ・膀胱、血管、腸管などの臓器損傷 ・trocar抜去創のヘルニア ・trocar創の癒着に起因するイレウス ・精巣梗塞 ・神経損傷（陰部大腿神経など） 解剖の理解と手技の安定により 合併症や再発は減少する LHの欠点-3 3. 手術器械と全身麻酔により医療費が高くなる ・早期社会復帰などの社会的費用を含めるとLHの方が費用 効率が優れている Heikkinen T. :A cost and outcome comparison between laparoscopic and Lichtenstein hernia operation in a day-case unit : a randomized prospective study. Surg Endosc 1998 ・reusableな器具の使用や手術時間の短縮で入院費用も同等 になる Swanstrom L. :Laparoscopic hernia repair. -the importance of cost as an outcome measurement at the century’s end- Surg Clin North Am 2000 LHの欠点-4 LHを行なっていた外科医がLHをやめた理由 UKのconsultant general surgeonのアンケート （374名中87名回答） • Cost 32％ • Complication 32％ • Technique had no benefit 21％ • Perceived increase in operating time 16％ • Recurrence rate 11％ • Need for general anesthetic 8％ • Additional reasons 16％ Beattie D, et al.: Br J Surg 87: 1727-1728, 2000 今後のLHの展望 1. LHは手技が安定すれば医師側にも患者側にも理想的 な手術である。 2. 現在は限られた施設で十分に経験のある内視鏡外科 しかLHを行なっていない。 3. 今後はLHの欠点をいかに克服し普及できるかが課題 である。
© Copyright 2024 ExpyDoc
