換気血流比の不均衡

術後の低酸素血症
なぜ起きどう対処するのか
奈良県立医科大学
麻酔科学教室
松成泰典
低酸素血症の定義
PaO2＜60mmHg
SpO2<90%
酸素解離曲線
(動脈血酸素分圧と
酸素飽和度との関係を
表したもの)
酸素飽和度(SpO2)が低下すると
組織に供給される酸素が低下
低酸素の悪影響
• 低酸素性脳症
高度な低酸素血症に陥ると、約5分で脳は不
可逆性の変化を来たす
• 各臓器の障害
• 創部感染の増加
末梢組織の酸素濃度が低下すると術後創部
感染が増加する
低酸素血症の原因
①肺胞低換気
②吸入酸素濃度の低下
③拡散障害
④換気血流比の不均衡
⑤シャント血流の増加
首から上
首から下
肺胞低換気
正常
肺胞
肺毛細血管
PaO2↓・PaCO2↑
肺胞低換気
術後肺胞低換気の主な原因
①上気道閉塞
②麻酔薬による呼吸抑制
上気道閉塞
• 咽頭筋トーヌスの低下
• 喉頭痙攣
• 気道浮腫
上気道閉塞の症状
上気道閉塞の症状
•
•
•
•
吸気に胸郭が挙上しない・挙上しにくい
肋間・剣状突起部の陥没
いびき
努力呼吸
咽頭筋トーヌスの低下
麻酔薬・筋弛緩薬の残存！
治療は・・・
まず気道確保！
気道確保を行いつつ麻酔薬・筋弛緩
薬の影響が減少するのを待つ
後屈と下顎挙上
その他の治療
• 酸素投与
• 経口・経鼻エアウェイ
• 気管挿管
喉頭痙攣
• 声帯の筋が攣縮して声門が狭窄～閉塞した
状態
• 浅麻酔の際に刺激が加わると起こりやすい
小児は成人に比べて起こる頻度が高い
• 治療
気道確保・酸素投与
マスク換気
分泌物の吸引
筋弛緩薬の投与
喉頭痙攣
気道浮腫
• 上気道に浮腫が起こると上気道狭窄・閉塞を
起こす
• 術後遅発性に起こることがある
• 主な原因
喉頭鏡をや挿管チューブなどの機械的刺激
口腔・咽頭手術、頚椎前方固定、頸部郭清術
などの術後浮腫
• 増悪因子：水分バランス過剰、上大静脈の鬱
滞、頭頚部の放射線治療後、小児
喉頭浮腫
気道浮腫の治療
•
•
•
•
•
気道確保・酸素投与
副腎皮質ステロイドの静注
アドレナリンの吸入
気管挿管
外科的気道確保(輪状甲状靭帯穿刺・気管切開）
肺胞低換気
術後肺胞低換気の主な原因
①上気道閉塞
②麻酔薬による呼吸抑制
麻酔薬による呼吸抑制
• 全ての麻酔薬は呼吸中枢を抑制する
• 多くの麻酔薬は一回換気量が低下するが、
オピオイドは呼吸数が著明に低下し一回換
気量が上昇する
• 増悪因子
高用量、年齢(高齢者・新生児)、併用薬物(麻
酔薬・アルコール)、腎不全、肝不全、過換気、
疼痛など
• 治療
酸素投与・気管挿管
低酸素血症の原因
①肺胞低換気
②吸入酸素濃度の低下
③拡散障害
④換気血流比の不均衡
⑤シャント血流の増加
吸入酸素濃度の低下
• 低流量システムの使用
フェイスマスク・鼻カニューレは周りの空気を
吸い込むことにより、吸入酸素濃度が安定し
ない
→ベンチュリーマスク(高流量システム)を使用
すれば安定した吸入酸素濃度が得られる
• 酸素供給の低下
中央配管や流量計・加湿器もチェック
酸素マスク
流量計つき加湿器
低酸素血症の原因
①肺胞低換気
②吸入酸素濃度の低下
③拡散障害
④換気血流比の不均衡
⑤シャント血流の増加
拡散障害
• 肺胞壁や毛細血管壁の肥厚、間質の拡大な
どによって、酸素が肺胞から毛細血管まで到
達しにくい状態。
• 二酸化炭素は拡散能が高いため、通常
PaCO2は上昇しない。
• 代表的な疾患：肺線維症、肺水腫
肺胞
肺毛細血管
低酸素血症の原因
①肺胞低換気
②吸入酸素濃度の低下
③拡散障害
④換気血流比の不均衡
⑤シャント血流の増加
換気血流比の不均衡
• 肺胞換気と肺血流とが不均一であるた
めガス交換が非効率的になった状態
• 換気不全
• 血流不全
換気血流比の不均衡
立位
ｒ
肺動脈
肺胞
肺静脈
重力の影響により
肺の上部では
換気＞血流
肺の下部では
換気＜血流
換気不全による不均衡
主な疾患：肺気腫、気管支喘息、肺水腫
血流不全による不均衡
主な疾患：肺塞栓、脱水
低酸素血症の原因
①肺胞低換気
②吸入酸素濃度の低下
③拡散障害
④換気血流比の不均衡
⑤シャント血流の増加
シャント血流の増加
全くガス交換を受けない血流をシャント血流という
心内シャントを含む
肺胞
肺毛細血管
閉塞性無気肺
肺胞
分泌物など
肺胞
肺水腫
正常
肺胞の中に水がたまり
正常な換気が出来ない
圧迫性無気肺
＜胸水＞
横隔膜の位置の変化
立位
仰臥位
手術時
全身麻酔
導入後
麻痺
酸素が効かない！？
PEEPによる無気肺の改善
低酸素血症
何が起こっているか？
意識・呼吸パターン
の観察
酸素投与のチェック
原因は？
上気道・呼吸中枢
下気道
まとめ
• 低酸素血症にはさまざまな原因がある
• 患者を診察し、病変部位を診断する
• 出来るだけ素早く処置を行う

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