記 第2号様式(第5条関係) 載 留 意 点 本調書等は、「本人開封無効」とする封筒に入れて本人にお渡しください。 決 定 番 号 第 号 武蔵村山市奨学生推薦調書 学校名 学校 学年 教科 学 習 の 記 国 語 社 会 数 学 理 科 音 楽 美 術 保 健 体 育 技 術 家 庭 外 録 国 第 1 学 年 第 第 2 学 学年 3 年 第 学 年 月 日 氏 名 男・女 年 この欄について、教科の種 類が不十分な場合には、成績 証明書等の各校の任意の様式 又は別紙「学習の記録」を添 付してください。 語 学 習 所 見 人 物 所 見 健 康 所 見 評 定 の 合 計 値 評 定 の 平 均 値 そ 自 の 正 他 責 気 主 義 任 礼 協 指 公 判 断 の 傾 向 情緒の傾向 趣 味 ･ 特 技 出 公 安 調 全 強 導 慎 合 客 正 の 性 感 感 さ 慣 情 審 明 緒 共 重 理 観 の 美 朗 安 習 記 儀 性 性 心 さ さ 性 性 定 感 性 第 １ 学 年 特別教育活動における特記すべき事項 該当のものがございました ら〇を付けてください。 ・１年生からの申請 →第１学年の１学期を記 入してください。、 ・３年生からの申請 →第１学年全学年、第２学 年全学期及び第３学年１ 学期を記入してください。 学 必 欠 状 況 出 席 す べ き 日 数 欠席日数 遅 資 金 要 の 度 最も高いもの A 高いもの B やや高いもの C 第 ２ 学 年 第 ３ 学 年 病 そ 気 の 早 他 退 １ 学 期 ２ 学 期 ３ 学 期 １ 学 期 ２ 学 期 ３ 学 期 １ 学 期 ２ 学 期 ３ 学 期 総合所見(家計の状況・家庭の教育的関心など) 記入が難しい場合は、斜線をお願いします。 上記の者は、高等学校の全課程を履習する能力があるが、学資の支弁が困難であるので、貴市の奨学生 として適当と認め推薦します。 年 月 日 学校長 武蔵村山市長 刻 ･ の 録 健 康 行 動 根 印 殿 (日本工業規格 A 列 4 番)
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