※本人確認書類の提示をお願いいたします※ 住民票の写し等交付請求書 （兼交付簿・調定書） 新 発 田 市 長 平成 年 月 日 ①どなたの証明が必要ですか（証明対象者） 住 新発田市 所 大・昭・平 フリガナ 年 必要な方の氏名 月 日生 必要な証明 全員の住民票 (住民票謄本) 個人の住民票 (住民票抄本) 除票・改製原 住民票 記載事項証明 通 通 通 通 閲 覧 世帯 【記載が必要な項目に○をつけてください】 １続柄・本籍 ２続柄 ３本籍 ４不要 ５国籍 ６在留情報等 何にお使いになりますか □扶養 □免許 □年金 □その他（できるだけ詳しく記入してください） □車の購入 □パスポート ②請求者はどなたですか （①と同じ場合は記入する必要はありません） 住 所 氏 名 【証明対象者から見た 請求者のご関係】 同一世帯 その他（ 大・昭・平 印 年 月 ） 日生 □続柄確認 ③窓口に来られた方はどなたですか 窓口 本人確認 免 許 証 （②と同じ場合は記入する必要はありません） 住 所 氏 名 【請求者から見た あなたのご関係】 印 大・昭・平 年 月 日生 同一世帯 その他（ パスポート ） 番号カード □続柄確認 窓口に来られた方と請求者が異なる場合は委任状が必要となります。 下記委任状をもらってください。 住 委 任 状 氏 保 険 証 本人確認票 所 名 その他 印 （ 大・昭・平 年 月 私は上記の者を代理人と定め、上記住民票の写し等の 交付請求に関する権限を委任します。 ） 日生 受付 計 通 ※偽り、その他不正な手段により閲覧又は交付を受けた場合は30万円以下の罰金又は過料に処せられます。（住基法第47条、第51条）
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