様式第２号（第７条関係） 岡山県雇用維持緊急助成金の受給資格要件に係る申告書 年 岡山県知事 月 日 殿 申請者 所 在 地 名 称 代表者名 印 私は、三菱自動車工業株式会社水島製作所が軽自動車の生産及び販売の停止を行ったことによ り、下記のとおり、同社水島製作所との直接取引または間接的な取引連鎖関係において、売上高 等の減少が生じ、経営・雇用の安定に支障が生じているため、下記のとおり申告します。 記 １ 三菱自動車工業(株)水島製作所との取引種別（いずれかにチェックのこと） □ 直接的に取引を行っている □ 間接的に取引を行っている ２ 三菱自動車工業(株)水島製作所に対する取引依存度 依存度 ％【Ａ／Ｂ×１００ ※２０％以上】 （適・否） Ａ 平成 年 月 日から平成 年 月 日ま での三菱自動車工業(株)水島製作所に対する（間接的取引 の場合は関連する）取引額等 円 Ｂ 上記期間中の全取引額等 円 ※Ａの期間は、過去１年間のうち、１か月以上の任意の期間を記入すること。 ※次の表は、間接取引の場合のみ記入すること。 （記載欄が不足する場合は別紙でも可。 ） 【Ａの内訳】 取引先名 取引額等 取引先名 取引額等 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 ３ 売上高等の減少 （※ 様式第１号の添付書類（５）を提出した場合は記入不要） （１）４月以降１か月間の売上高等 減少率 ％【 （Ｄ－Ｃ）／Ｄ×１００ ※１０％以上】 （適・否） Ｃ 生産及び販売の停止後 Ｄ 平成２８年３月分の売上高等 月分１か月間の売上高等 円 円 【注１】 申告書には、必ずＡ（Ａの内訳も含む）～Ｄの金額を証明する書面（※）の写しを添付す ること。 （※）売掛金元帳、試算表、売上台帳、請求書控 等 【注２】 申告書内容に虚偽の事項があった場合、岡山県雇用維持緊急助成金交付要綱第１０条の規 定により、交付決定を取り消し、同第１１条の規定より助成金を返還させる場合があります ので、十分留意してください。
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