FAX 送信先 : 03-5721-8011 東京バレエ団 「ポワント基金」 寄付申込書 年 月 日 フ リ ガ ナ ご芳名 会社・役職・代表者名（法人の場合） ご住所 〒 お電話 内線 E-mail アドレス 寄付金額 一口 5,000 円 ご寄付数 口 合計 円 三菱東京 UFJ 銀行 都立大学駅前支店 普通 ４３１９５３７ トウキョウバレエダン ポ ワ ン ト キキン 口座名義 ： 東京バレエ団 ポワント基金 振込方法 お支払いは、上記の銀行へ 年 月 日 頃 に一括振込みします。 団員へのメッセージなど ※ 振込用紙等はございませんので、本申込書をご返送後、上記口座にお振込みください。 ※ ご入金が確認できましたら、後日当方より受領書をお送りいたします。 ※ 当財団は特定公益増進法人の認可を得ていますが、 「ポワント基金」には、寄付金に対する減免税措置はございませんので、ご了承ください。 〈個人情報の取扱に関する重要事項〉 ご寄付のお申し込みにあたって頂戴する個人情報は、ご寄付の受付のためにいただくもので、弊財団が運営に関わる公演情報等をお知らせする目的のほかに利用するもので はありません。ご寄付にあたり頂戴しました皆さまの個人情報は、個人情報保護法に従って弊財団が責任を持って管理し、原則的に第三者への開示・提供は行いません。 財団法人日本舞台芸術振興会 支援業務室 「ポワント基金」係 〒 153-0063 東京都目黒区目黒 4-26-4 TEL 03-5721-8000 FAX 03-5721-8011
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