桃山学院高等学校入学検定料振込用紙入学検定料振込依頼書

２０１７年度
桃山学院高等学校入学検定料振込用紙
振込金受領書（出願票）
取扱期間：２０１７年１月１６日（月）～２月１日（水）
2017 年
振込金受取書
この振込用紙の太枠内の※にご記入いた
だき、検定料を期日までに下記の銀行等
の窓口で振り込んでください。
（ATM ではお取り扱いできません。）
取扱金融機関の収納日付印をもって
有効といたします。
2017 年
月
高等学校
備考
20，000 円
金額
入学検定料として
三菱東京 UFJ 銀行
先方銀行
受取人
光明池支店
取扱金融機関
学校法人
桃山学院
※
志願者名
学校法人桃山学院
受取人
日
20，000 円
金額
日
月
(依頼人)
※
様
志願者名
三菱東京 UFJ 銀行本支店（振込手数料不要）
上記のとおり振込金として受け取りました。
（依頼人）
他の銀行・信用金庫等（振込手数料必要）
様
取扱銀行収納印
上記のとおり振込金として受け取りました。
￥20,000
取扱銀行収納印
（取扱店→ご依頼人保管）
￥20,000
（取扱店→ご依頼人・出願用）
(銀行切り取り線)
科目
入学検定料振込依頼書
手数料
円
（取扱期間２０１７年１月１６日(月)～２月１日(水)）電信扱
払込方法
ご依頼日
２０１７年
月
日
電信扱い
三菱東京 UFJ 銀行光明池支店
先方銀行
受取人
預金科目
普通
口座番号
3783894
フリガナ
ガッコウホウジンモモヤマガクイン
漢字
学校法人
中学校名（ｶﾀｶﾅ）
※
志願者（漢字）
住所
電話番号
※
※
※
電話
内
－
0
0
0
当店券
訳
収
納
済
印
ま
た
は
振
替
印
送信番号
－
0
振替
ﾁｭｳｶﾞｯｺｳ
志願者(ﾌﾘｶﾞﾅ)
￥ 2
通貨
桃山学院
（漢字使用不可・すべてカタカナで記入）
ご依頼人
金額
普通
検印
取扱銀行収納印
￥20,000
取扱印
＜取扱銀行へのお願い＞
二重線の枠内の枠内・中学校名（カタカナ）・生徒名（フリガナ）を打
電してください。収納印は、３ヶ所押印してください。
ご注意
１.この受取書は、入学手続のすべてが完了するまで、大切に保管ください。
２．ご照会、お問い合わせは下記にお願いいたします。
桃山学院高等学校事務室 ℡（06）6621-1181
〒545-0011 大阪市阿倍野区昭和町 3-1-64
受領書
金２０，０００円
ただし、高等学校検定料
学校法人桃山学院

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