第１号様式 墨田区福祉保健部障害者福祉課 庶務係あて ＦＡＸ：０３−５６０８−６４２３ E-mail：[email protected] 重度肢体不⾃由児（者）⽣活介護事業所 整備・運営候補事業者 募集説明会・現地⾒学会参加申込書 本書のとおり募集説明会・現地⾒学会の参加を申し込みします。 法人所在地 法 人 名 代表者氏名 参加者氏名 連絡先ＴＥＬ 連絡先ＦＡＸ 連絡先メールアドレス ＊参加者は3名以内でお願いします。 ＊募集にかかる資料は説明会当日に配布します（主にホームページに掲載してい る募集要項を用いて説明する予定です）。 ＊駐⾞場は⽤意しておりませんので，公共交通機関でお越しください。 ※申込方法 ※申 込 先 ＦＡＸ又はＥメールで７月８⽇（⾦）までにお申し込みください。 〒１３０−８６４０ 東京都墨田区吾妻橋一丁目23番20号 墨田区保健福祉部障害者福祉課庶務係 ＴＥＬ：（０３）５６０８−６２１７ ＦＡＸ：（０３）５６０８−６４２３ E-mail： [email protected] 重度肢体不⾃由児（者）生活介護事業所 整備・運営候補事業者 募集説明会・現地⾒学会 日 時 平成28年7月11日（月）午後2時00分から 場 所 墨田区役所1階・すみだリバーサイドホール会議室 （墨田区吾妻橋一丁目23番20号） ※ 募集説明会後、バスにて現地に移動し、現地⾒学会を実施します。その 後、墨田区役所にて解散とします。（午後4時30分終了予定） 第2号様式 墨田区福祉保健部障害者福祉課 庶務係あて ＦＡＸ：０３−５６０８−６４２３ E-mail：[email protected] 重度肢体不⾃由児（者）生活介護事業所 整備・運営候補事業者募集 に関する質問票 平成 法 人 名 担当者名 ＴＥＬ 住 回答送付先 所 〒 ＦＡＸ メール アドレス 質 ※ 問 事 項 質問事項ごとに1つの質問票をお使いください。 年 月 日 第３号様式 平成 年 月 日 墨田区長あて 所在地 （ふりがな） 法人名 代表者 重度肢体不自由児（者）生活介護事業所 ㊞ 整備・運営候補事業者応募申込書 墨田区が募集する「重度肢体不自由（児）者生活介護事業所 整備・運営候補事 業者」について、下記のとおり、関係書類を添えて申し込みます。 記 １ 応募書類一式（正１部、副１０部） 所 所 在 地： 属： 担 当 者 名： 電 話 番 号： メールアドレス： 第４号様式 重度肢体不自由児（者）生活介護事業所 № 書類名 様式 1 応募申込書 第 3 号様式 2 応募書類一覧 第 4 号様式 3 応募理由書 第 5 号様式 4 法人の概要 第 6 号様式 5 申立書 第 7 号様式 6 障害者福祉関連運営事業所等一覧 第 8 号様式 7 8 介護関連運営事業所等一覧 法人定款の写し 第 9 号様式 9 法人登記事項証明書 法人関係書類 10 法人代表者印鑑証明書 11 役員一覧表 第 10 号様式 12 評議員一覧表（社会福祉法人の場合） 第 11 号様式 13 法人の理念及び運営方針 第 12 号様式 14 納税証明書 15 平成 27 年度の事業報告書 16 17 施設整備関係 事業運営関係 ※ 整備・運営候補事業者応募書類一覧 平成 25 年度∼27 年度の決算書（財産目録、貸借対照表、 事業活動収支計算書、資金収支計算書等） 直近の監督官庁の指導監査における指摘文書及び改善報告 書一式 18 平成 25 年 4 月以降の事故発生報告書一式 19 現在運営している生活介護事業に関する資料（パンフレッ ト等） 20 整備計画概要書 第 13 号様式 21 施設整備方針 第 14 号様式 22 事業スケジュール（工程表） 第 15 号様式 23 室別面積表 第 16 号様式 24 資金計画書 第 17 号様式 25 事業運営提案書 第 18 号様式 26 年度別事業実施計画書 第 19 号様式 27 利用人数・各種加算等見込み表 第 20 号様式 28 収支予算書 第 21 号様式 29 給付費収入額試算表 第 22 号様式 30 補助金・負担金収入額試算表 第 23 号様式 31 支出額試算表 第 24 号様式 32 勤務形態一覧表（サービス提供職員のみ） 第 25 号様式 33 管理者予定者の経歴書 第 26 号様式 34 サービス管理責任者予定者の経歴書 第 27 号様式 その他、必要に応じて、資料を添付していただいてかまいません。 確認 第５号様式 （法人名： 応募理由書 応募理由・動機等 ） 第６号様式 法人の概要 ふりがな 法 人 名 ふりがな 代 表 者 名 主たる事務所の 所 在 〒 - 地 法人認可年月日 設立登記年月日 従 業 員 数 (平成28年4月現在) 法 沿 ※ 人 常勤職員数 人 非常勤職員数 人（常勤換算数 の 革 法人の沿革は資料を別添してもかまいません。 人分） 第７号様式 平成 年 月 日 墨田区長あて 所 在 地 法 人 名 代表者名 ㊞ 申 立 書 墨 田 区 が 募 集 す る「 重 度 肢 体 不 自 由 児（ 者 ）生 活 介 護 事 業 所 候補事業者」の応募に関して、下記のとおり申し立てます。 整 備・運 営 記 法人名 （ 「５ ）は 、募 集 要 項 応 募 資 格 」各 号 に 定 め る 資 格 要 件 を 満 た し て い る こ と を 申 し 立 て ま す 。 第１０号様式 役員一覧表 法 人 名 役 職 名 フリガナ 氏名 現在の職業等 他法人の役員 兼務状況（法人名） 親族等特殊 関係の有無 有( )・無 有 ・ 無 有( )・無 有 ・ 無 有( )・無 有 ・ 無 有( )・無 有 ・ 無 有( )・無 有 ・ 無 有( )・無 有 ・ 無 有( )・無 有 ・ 無 有( )・無 有 ・ 無 有( )・無 有 ・ 無 有( )・無 有 ・ 無 有( )・無 有 ・ 無 有( )・無 有 ・ 無 有( )・無 有 ・ 無 有( )・無 有 ・ 無 有( )・無 有 ・ 無 有( )・無 有 ・ 無 有( )・無 有 ・ 無 有( )・無 有 ・ 無 ＊当該法人の役員及び事業所を管理する者について記入してください。 第１１号様式 評議員一覧表 法 人 名 フリガナ 評議員氏名 現在の職業等 他法人の役員 兼務状況（法人名） 親族等特殊 関係の有無 有( )・無 有 ・ 無 有( )・無 有 ・ 無 有( )・無 有 ・ 無 有( )・無 有 ・ 無 有( )・無 有 ・ 無 有( )・無 有 ・ 無 有( )・無 有 ・ 無 有( )・無 有 ・ 無 有( )・無 有 ・ 無 有( )・無 有 ・ 無 有( )・無 有 ・ 無 有( )・無 有 ・ 無 有( )・無 有 ・ 無 有( )・無 有 ・ 無 有( )・無 有 ・ 無 有( )・無 有 ・ 無 有( )・無 有 ・ 無 有( )・無 有 ・ 無 第１２号様式 （法人名： 法人の理念及び運営方針 １ 法人の理念 （１）法人の経営、運営に関する理念について （２）運営理念の利用者、職員等に対する周知方法について （３）その他 ２ 法人の運営方針 （１）適正かつ効率的な運営を行うための取組について （２）その他 ） 第１３号様式 整備計画概要書 法人名： 建物概要 構 造 階 数 地上２階建て 建築面積 − ㎡ 延床面積 建ぺい率 − 容 積 率 工事期間 − 平成 年 階別 月 高 ％ ∼ 平成 床 面 積 年 階 造 さ 月（工期： 高 階 ㎡ ｍ 階 ㎡ ｍ ㎡ ｍ − ｍ ８５０㎡ − 年 ％ か月） 用途（事業） 各階用途等 合計 ※ 主に整備・運営候補事業者が実施する内装工事に係る部分について作成してください。 第１４号様式 施設整備方針 法人名： （１）設計上の基本的な考え方・意匠について （２）施設の利用者等に対する配慮について ＊各項目の枠の大きさは、内容に応じて変更してください。 第１８号様式 事業運営提案書 法人名： １ 事業運営について (1) 事業の運営方針・理念について (2) サービス内容について ア 生活介護事業の内容について イ 利用者の健康管理、保健衛生の取組み・体制について (3) 医療的ケアの実施について (4) 医療系職員の確保方策について (5) 医療機関との連携・協力について (6) 地域住民との交流に対する考え方 (7) 防災・防犯対策・安全管理について ２ (8) 保護者・家族との連携について (9) 個人情報保護の取組み・体制について (10) 情報公開に対する取組み・体制について (11) 苦情解決の取組み・体制について (12) 虐待防止の取組み・体制について (13) その他各種規程の整備状況 職員体制について (1) 職員配置数の考え方 (2) 常勤と非常勤の割合 (3) 生活支援員の採用における資格要件 (4) 職員の資質向上に向けた研修について (5) 職員確保及び離職防止のための取組について ＊ ３ 各項目の枠の大きさは、内容に応じて変更してください。また、各項目とも、 別添資料を用いてもかまいません。 多機能型・その他の事業として提案する事業について（任意） (1) 事業種別について (2) 事業内容について (3) 実施により期待できる効果 (4) その他 ＊ 多機能型・その他の事業を提案する場合、別添資料として生活介護事業と同 様に、従業者の配置がわかるものや収支に関する資料（計算書）を添付してく ださい。（賃借料、光熱水費等共用するものについて、費用按分する必要はあ りません。） 第２６号様式 （法人名： ） 管理者（施設長職）予定者の経歴書 ふりがな 氏 名 住 所 生年月日 （〒 - ） 電話番号 年 月 ∼ 年 主な職歴等 施設・事業所名 月 職務内容 職務に関する免許・資格等 免許・資格等の名称 取得年月日 備考（研修等の受講の状況等） 備考１ ２ 住所・電話番号は、自宅のものを記載してください。 当該管理者が管理する事業所が複数の場合は、「事業所の名称」欄を適宜拡張して、その全て を記載してください。 第２７号様式 （法人名： ） サービス管理責任者予定者の経歴書 ふりがな 氏 名 住 所 生年月日 （〒 - ） 電話番号 年 月 ∼ 年 主な職歴等 施設・事業所名 月 職務内容 職務に関する免許・資格等 免許・資格等の名称 取得年月日 備考（研修等の受講の状況等） 備考１ ２ 住所・電話番号は、自宅のものを記載してください。 当該管理者が管理する事業所が複数の場合は、「事業所の名称」欄を適宜拡張して、その全て を記載してください。
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