交付申請書（PDF）

平成
年
月
日
横手市長あて
申請者住所
横手市
氏名
印
（電話）
横手市結婚サポーター活動報奨金交付申請書（兼同意書）
私は、下記の者の結婚の仲介をしたので、横手市結婚サポーター活動報奨金交付要綱第３
条及び第４条の規定に基づき、報奨金の交付を申請します。なお、報奨金の交付決定にあた
り、私の市税の納税状況について、市が確認を行うことに同意いたします。
記
報奨金の内容：横手市共通商品券
円
【仲介した成婚者】
区
分
氏
名
夫
（生年月日）
年
妻
月
日
年
月
日
結婚前
住所
結婚後
仲介の具体的な
活動内容
添付書類
（裏面に記入）
□ 仲介した成婚者の戸籍謄本
□ その他
(
)
【成婚者意思確認及び同意】
私たちは、
様の仲介により、平成
年
月
日に婚姻し
たことに相違ありません。今後は１年以上横手市に居住いたします。
なお、報奨金の交付決定にあたり、居住状況を確認するため、私たちの住民基本台帳につ
いて、市が確認することに同意いたします。
住所（結婚後）
：横手市
氏名
(夫)
㊞氏名
(妻)
㊞
※自署、押印ください。
【具体的な仲介内容】
成婚仲介に関する具体的な活動（行動）内容をご記入ください。
（書き方の例）
平成●年●月●日 ○○さんの婚活相談に乗る
●月●日相手方へのご紹介
・
お引き合わせ会のセッティング
・
・
・
活動内容を以下に記入ください。（自由記載）

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