申請書類等の作成要領 1 競争入札参加資格確認申請書（様式第１号）について 売却対照品目において、競争入札への参加を希望する場合は「申請の有無」欄の「申請す る」を○で囲み、希望しない場合は同欄の「申請しない」を○で囲むこと。 2 競争入札参加資格審査調書（様式第２号）について (1)の該当の有無について 該当する事実があれば「有」を、なければ「無」を○で囲むこと。 (2)の該当の有無について 該当する事実があれば「有」を、なければ「無」を○で囲むこと。 (3)更正手続又は再生手続の申立ての有無について 該当する事実があれば「有」を、なければ「無」を○で囲むこと。 (4)更正手続の開始決定又は再生計画の認可決定の有無について 該当する事実があれば「有」を、なければ「無」を○で囲むこと。 (5)の該当の有無について 該当する事実があれば「有」を、なければ「無」を○で囲むこと。 (6)の該当の有無について 指名停止期間中であれば「有」を、なければ「無」を○で囲むこと。 (7)の該当の有無について 該当する事実があれば「有」を、なければ「無」を○で囲むこと。 (8)古物商許可証の有無について 該当する事実があれば「有」を、なければ「無」を○で囲むこと。 (9)古物商許可年月日 許可証に記載されている交付年月日を記入すること。 (10)保管の場所について 保管の場所の所有権があれば「所有権」を、使用権原（賃貸の場合）があれば「使用権原」 を○で囲むこと。また、アからウについては、該当すれば「該当」を、なければ「非該当」を ○で囲むこと。また、当該事実を挙証する書類として、再生資源保管の場所の写真（デジタル カメラ撮影可）及び不動産登記事項証明書（保管の場所に関するもの、賃貸の場合は賃貸借契 約書も）（写可）を添付すること。 (11)鉄スクラップの納入実績について 平成27年4月から平成28年3月の間に製鋼メーカーに納入した鉄スクラップ（くず）の実績総 量及び納入先の製鋼メーカー（複数記載可）を記載すること。 (12)決算状況について 二重枠線内の各欄に直前第１期及び直前第２期の決算状況を記入するとともに、その下に続 くア、イ、ウについて該当すれば「該当」を、なければ「非該当」を○で囲むこと。また、当 該事実を挙証する書類として、決算報告書（貸借対照表、損益計算書及び利益処分に関する書 類、直前の第１期及び第２期分）を添付すること。 3 使用印鑑届（様式第３号）について 中央枠内に使用印鑑を押印すること。 4 鉄スクラップ等納入実績証明書（様式第４号）について 平成27年4月から平成28年3月の間に、鉄スクラップ（Ｃプレス、シュレッダーなど全て）の 製鋼メーカーへ納入した実績について記入すること。 5 「資源物」等再資源化推進事業等にかかる再生資源引取同意書（様式第５号）について 競争入札に参加する全ての再生資源について、入札参加資格で明記された量を引き取る製鋼 メーカー等による引き取り同意書を提出すること。 6 提出書類のうち、証明書類は、証明年月日が申請書等提出時の３箇月以内のもので、それぞれ の官公署において定めた様式によるものを使用すること。 7 提出書類のうち、写しの書類は、申請書提出時に原本を持参し照合するか、申請書等提出日時にお いて、下記の例のとおり申請者にて真正であることの証明をすること。 例： 平成 年 月 日 原本と相違ありません。 申請者所在地 商号 代表者職氏名 使用印 様式第１号 受付番号 「資源物」等再資源化推進事業等にかかる再生資源売却 競争入札参加資格確認申請書 平成 年 月 日 熊本市長 大 西 一 史 様 所在地又は住所 商号又は名称 代表者職氏名 使用印 （電話 − ） 下記の「資源物」等再資源化推進事業等にかかる再生資源売却競争入札に参加したいので、別紙 指定の書類を添えて競争入札参加資格の確認を申請します。 なお、この競争入札参加資格確認申請書及びその他提出書類の全ての記載事項は事実と相違ない ことを誓約します。 虚偽の事項があった場合は、いかなる措置を受けても異議ありません。 記 売却対象品目 申請の有無 ①平成28年度第1期再生資源（Ａ地区 スチール缶プレス及びアルミ缶プレス） 申請する・申請しない ②平成28年度第1期再生資源（Ｂ地区 スチール缶プレス及びアルミ缶プレス） 申請する・申請しない ③平成28年度第1期再生資源（北部地区 スチール缶プレス及びアルミ缶プレス） 申請する・申請しない ④平成28年度第1期再生資源（富合・城南地区 スチール缶プレス及びアルミ缶プレス） 申請する・申請しない 【提出書類】 １ 競争入札参加資格確認申請書（様式第１号） ２ 競争入札参加資格審査調書（様式第２号） ３ 使用印鑑届（様式第３号） ４ 古物商許可証の写し ５ 消費税納税証明書（納税証明書「その３」〔消費税及び地方消費税〕の未納がないこと）（写可） ６ 法人登記事項証明書（履歴事項全部証明書又は現在事項全部証明書のいずれか一つ）（写可） ７ 再生資源保管の場所の写真（デジタルカメラ撮影可、保管の場所全体が写っているもの） ８ 不動産登記事項証明書（保管の場所に関するもの、賃貸の場合は賃貸借契約書）（写可） ９ 鉄スクラップ等納入実績証明書（様式第４号） 10 「資源物」等再資源化推進事業にかかる再生資源引取同意書（様式第５号） 11 決算報告書（貸借対照表、損益計算書及び利益処分に関する書類、直前の第１期及び第２期分 写可） ※提出書類の９、１０については、件名に係る平成28年度第1期再生資源売却の競争入札参加資格 確認通知書の写しを提出することによって省略することができる。 ※写しの添付書類については、原本を持参し照合するか、原本と相違ない旨の記載（使用印の押 印）を行うこと。 様式第２号 「資源物」等再資源化推進事業等にかかる再生資源売却競争入札参加資格審査調書 本 社 所在地 支 社 所在地 (ふりがな) (ふりがな) TEL （１） 商号 又は 名称 代表者 職氏名 (ふりがな) (ふりがな) 職 FAX 氏名 E-mail 熊本市物品関係競争入札（見積）参加資格者名簿（№12不用品全般（古紙、紙くず、車両等））への登録 の有無について （２） 地方自治法施行令（昭和22年政令第16号）第１６７条の４第１項各号の規定への該当の有無について （３） 会社更生法（平成14年法律第154号）第17条又は民事再生法（平成11年法律第225号）第21条の規定に よる更正手続又は再生手続の開始の申立ての有無について （４） （３）の申立てが有の場合における更生手続の開始決定又は再生計画の認可決定の有無について 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 （５） 熊本市が締結する契約等からの暴力団等の排除措置要綱（平成18年告示第105号）第３条第１号への該 当の有無について 有 ・ 無 （６） 熊本市から「熊本市物品購入契約及び業務委託契約等に係る指名停止等の措置要綱」（平成21年告示 第199号）に基づく指名停止を受けている期間中であることの有無について 有 ・ 無 （７） 消費税、地方消費税及び本市市税並びに熊本市廃棄物処理手数料の滞納の有無について 有 ・ 無 （８） 古物商許可証の有無について 有 ・ 無 （９） 古物商許可年月日 昭和 ・ 平成 年 月 日 （１０） 再生資源引渡し後、再商品化するまで適切に管理できる保管の場所の所有権もしくは使用権原を有する者 所有権 ・ 使用権原 ア ストックヤードの住所が熊本市内であること 該当 ・ 非該当 イ 飛散・流出・地下浸透・悪臭発散がないように、囲いが設置され、底面が不浸透性の材料で覆われていること 該当 ・ 非該当 ウ 保管面積が１００平方メートル以上であること 該当 ・ 非該当 上記ア、イ、ウのいずれも満たしていること 該当 ・ 非該当 （１１） 鉄スクラップの製鋼メーカーへの平成27年度の納入実績について トン 納入先 (複数記載可） （1２） 決算状況 ① 直前第１期決算 ② 直前第２期決算 Ａ 自己資本の額の合計 円 Ｂ 経常利益の額 円 ③ 直前第１期・第２期の平均 円 円 ア 債務超過でないこと （Ａの①がプラスであること） 該当 ・ 非該当 イ 直前２期の経常利益の平均が黒字であること （Ｂの③がプラスであること） 該当 ・ 非該当 ウ 直前期の経常利益が計上されていること （Ｂの①がプラスであること） 該当 ・ 非該当 上記ア、イ、ウのうちいずれか一つを満たしていること 該当 ・ 非該当 以上のとおり事実に相違ないことを誓約します。 所在地又は住所 商 号 又 は 名 称 使用印 代 表 者 職 氏 名 様式第３号 使 用 印 鑑 届 熊 本 市 長 様 上記の印鑑は、「資源物」等再資源化推進事業等にかかる再生資源売却に係る次の行為 について使用したいのでお届けします。 １ 見積又は入札に関すること。 ２ 契約締結に関すること。 ３ 保証金の納付並びに還付請求及び領収に関すること。 ４ 契約代金の請求及び受領に関すること。 ５ 各種証明、報告及び届に関すること。 所在地又は住所 商号又は名称 代表者職氏名 使用印 様式第４号 鉄スクラップ等納入実績証明書 平成 年 月 日 熊 本 市 長 様 所在地又は 住所 商号又は名称 印 代表者職氏名 （電話 − ） 「資源物」等再資源化推進事業等にかかる再生資源売却競争入札参加予定事業者である （ ）は、平成27年4月から平成28年3月の間に 鉄スクラップを下記のとおり納入していることを証明します。 記 鉄スクラップの種類 納入実績 トン トン トン トン トン 合計 ※本証明書は、製鋼メーカーごとに作成してください。複数の場合は、本紙をコピーして 使用してください。 トン 様式第５号 「資源物」等再資源化推進事業等にかかる再生資源引取同意書 平成 年 月 日 熊 本 市 長 様 所在地又は 住所 商号又は名称 印 代表者職氏名 （電話 − ） 「資源物」等再資源化推進事業等にかかる再生資源売却競争入札参加予定事業者である （ ）より、下記の再生資源を引き取る ことにつきまして、同意しております。 記 再生資源の種類 引取同意量 ①「資源物」再資源化推進事業等にかかる再生資源（ｽﾁｰﾙ缶ﾌﾟﾚｽ） トン ②「資源物」再資源化推進事業等にかかる再生資源（ｱﾙﾐ缶ﾌﾟﾚｽ） トン ③「資源物」再資源化推進事業等にかかる再生資源（粗大金属） トン ④扇田環境センター埋立ごみ等破砕選別金属（破砕金属） トン ※本同意書は、引取事業者ごとに作成してください。引取事業者が複数の場合は、 本紙をコピーして使用してください。
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