宮城県公衆衛生学会登録事項変更届

宮城県公衆衛生学会　登録事項変更届
登録事項に変更がある場合には、氏名と変更箇所をご記入のうえ
事務局宛にファックス、電子メール等でお知らせください。
平成　年　月　日
氏名（フリガナ）
名称
(〒　-　）
住所
所属
電話
FAX
(〒　-　）
住所
自宅
電話
FAX
E-mail　アドレス
資料等の送付先
1.所属先　2.自宅
学会誌会員名簿連絡先記載について 1.勤務先　2.自宅　3.希望しない
備考
〒980-8575 仙台市青葉区星陵町2-1
東北大学災害科学国際研究所・災害公衆衛生学分野内
宮城県公衆衛生学会事務局　（菊谷・猪狩）
TEL 022-717-8104 FAX 022-717-8106
e-mail [email protected]

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