【2015 年度改訂】村田製作所健康保険組合宛婦人科検診補助申込書以下の通り、被保険者婦人科検診の補助を申し込みます。申請日：年月日 ◆申し込みの前に、ご確認ください◆ ＊受診者は、村田製作所健康保険組合の女性被保険者であることが条件です｡＊同年度内に、人間ドック・外部定期健診を含め、同検査内容で 2 回以上申請することはできません。＊健康保険適用（保険証使用）で受診された場合は､補助の対象になりません｡記号・番号－氏名コード事業所名所属コード被保険者氏名（受診者）印休職中の方は、「支給決定通知書」の送付先住所を記入してください。〒受診年月日平成年月日年齢（受診時）歳【検査内容】 1．今回受診した検査にチェックをしてください。 □乳がん検査（□マンモグラフィー □エコー） □子宮がん検査（□頸部細胞診 □経膣エコー） 2．同年度内に、人間ドック等で既に受診済みのものがあれば、チェックをしてください。 □乳がん検査 □子宮がん検査領収書をこの欄に添付してください。（領収書は必ず、保険点数が明記されたもしくは保険適用外受診であることが分かる様式のものを添付してください。）注１：自治体実施のがん検診は補助対象外です。注２：外部健診のオプションとして受診をした場合は申請不要です。＊乳がん＋子宮がん検査を、同一健診機関かつ、同時に受診する場合、両方の合計額から 17,280 円を上限として、補助いたします。＊乳がん、子宮がん検査を、別の機関もしくは同機関で別時期に受診する場合は、乳がん 8,640 円・子宮がん 8,640 円を上限として、補助いたします。その場合、別々に申請することも可能です。＊経膣エコーは細胞診と同時実施の場合のみ補助いたします。＊支給金は給与振込みで支給します。（給与明細の健保付加金欄に表記されます。） ------------------------------------------------------------------------------------------【健保組合処理欄】支払い処理 □資格確認 □可（補助支給額 □不可 1B365-01A 1／1(Y10) 円）承認確認健保受付