公武堂 - SPLASH

年 月
日 日
公武堂
公武堂
出 場 申 込 書
氏名
性別
生年月日
年
月
日 満
歳
男
女
血液型
身長 体重
住所
電話番号
携帯電話
所属道場
指導者
希望
時間 階級
項 必
下
階
級
禁止
禁止
時
間
以下
以下
以下
以下
以下
以下
以下
重複可
分
分
出場
試合出場 希望
武道 格闘技歴 及
丸 囲
参考
細
総合格闘技
今大会 出場
主催者 大会事務局
処理致
大会開催中
己 治療費 負担致
本大会
本大会 出場
私 本大会
催者 大会
私
大会
当
理解
危険
道場
指示 従
損害 損失 受
試合
承知致
選手
日
手術 同意
自分 他人 作為 不作為 不注意
不可知 危険
事 承知致
一切
申 立
自
損害 損失
生
損害 損失 傷害等
事 署名 誓約致
大会事務局 主
印
代表者
印
保護者承諾
印
記入
自
致
本人署名
父
項目
治療 移送 緊急
場合
確認致
所属
歳未満
選択
与
許可 承諾 得
契約 拘束
月
出来
読
万一
出場 関
自己 責任
出場
開催会場 本大会 関係者 対
訴訟
年
必
誓
行 判定 判断
所属
私 相続人 代理人
保護者
出場契約
条件 従
応急処置 事務局
熟知
記入日
試合
柔術
下記
指示 従
私
競技
傷害 重傷 機能麻痺 最悪 死亡
私
希望 絶対
書
公武堂
私
私
以下
以下
以下
超
段位
主 戦績 入賞歴
大会開催中
己 責任
女子
女子
女子
女子
参考
強 希望 場合
丸 囲
以下
超
下
母
記載不備 虚偽
印
申請
場合
出場 受 付