様 式 第 1 号 の ２ (第 ５ 条 関 係 ) 檜原村定住促進空き家活用補助金交付申請書 （家財道具等処分事業・改修事業） 平成 檜原村長 坂本 義次 年 月 日 様 住所 氏名 印 檜原村定住促進空き家活用促進事業実施要綱第５条の規定に基づき、関係書 類を添えて申請します。 記 1 補助対象事業 2 対象物件 家財道具等処分事業 所在 構造 建物面積 敷地面積 所有者 住所 氏名 3 4 5 経 費 ・ 改修事業 檜原村 番地 ㎡ ㎡ 補助対象経費 円 補助申請額 円 事業の着手予定年月日 平成 年 月 日 完成予定年月日 平成 年 月 日 添付書類 (1) (2) (3) (4) 設 計 図 書 (業 務 内 容 内 訳 書 ) 見積書 現況写真 その他( ) 檜原村定住促進空き家活用促進事業空き家改修承諾書 平成 檜原村長 坂本 義次 年 月 日 様 所有者（空き家提供者） 住所 氏名 印 改修者（移住者） 住所 氏名 印 檜原村定住促進空き家活用促進事業実施要綱第５条の規定に基づき、下記の 物件の改修について承諾します。 記 １ 対象物件 所在 構造 建物面積 敷地面積 費用の負担等 1 その他 檜原村 番地 ㎡ ㎡ 改修に伴う費用の負担は借入 者 と し 、賃 貸 借 契 約 修 了 後 は 、 改修した部分を原状復帰する か、又は無償にて残置する。
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