平成２８年度実施 川 西 市 嘱 託 職 員 採 用 試 験 受 験 申 込 書 職 種 ※ 受 験 番 号 写 真 貼 付 精神障がい者等長期入院患者退院支援員 ・縦５㎝×横４㎝ ふりがな ・上半身、無帽 氏 名 生年月日 ( 男 ・ 女 ) 昭和・平成 年 月 日 ・申込前３ヶ月以内 に撮影したもの ( 満 歳) ふりがな 現 住 所 電 話 〒 － （ ） － 携帯電話 （ ） － ふりがな 連 絡 先 〒 － （住 所） 電 話 （連絡先は現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入） （ ） － 在 学 期 間 年 月 日から 年 月 日まで 学 歴 学 校 名 中 学 学 部 ・ 学 科 名 校 3 年制 年 月 日から 年制 年 月 日まで 年 月 日から 年制 年 月 日まで 年 月 日から 年制 年 月 日まで 年 月 日から 年制 年 月 日まで 在職等期間 職業・勤務先等 年 月 日から 職 歴 （ 在 家 庭 期 間 も 記 入 ） 制 度 年 月 日まで （携わっていた業務内容） ( 期 間 ） 年 月 年 月 日から 年 月 日まで （携わっていた業務内容） ( 期 間 ） 年 月 年 月 日から 年 月 日まで （携わっていた業務内容） ( 期 間 ） 年 月 年 月 日から 年 月 日まで （携わっていた業務内容） ( 期 間 ） 年 月 所在地(市区町村まで） 修学区分 ・卒 ・卒見 ・卒 ・卒見 ・中退 ・修了 ・卒 ・中退 ・修了 ・卒 氏 名 ・卒見 ・中退 ・修了 ・卒 ・卒見 ・中退 ・修了 雇用形態 退職理由 □正社員 □嘱託 □アルバイト □その他 （ ） □正社員 □嘱託 □アルバイト □その他 （ ） □正社員 □嘱託 □アルバイト □その他 （ ） □正社員 □嘱託 □アルバイト □その他 （ ） 以上の記載事項は、事実に相違ありません。（ダウンロードにより２枚となる場合は、この欄の署名・押印が必要） 平成 年 月 日 ・卒見 印 名 称 資 格 ・ 免 許 等 取得年月日 名 称 年 月 日 取得年月日 年 月 日 取得・取得見込 取得・取得見込 年 月 日 年 月 日 取得・取得見込 取得・取得見込 志望動機・理由 希望する職務内容 一 般 的 事 項 精神障がい者等長期入院患者退院支援業務 所属クラブ・サークル等 自分で認める （長所） （短所） ゼミナール（研究テーマ） 得意な学科 趣味・娯楽 以上の記載事項は、事実に相違ありません。 平成 年 月 日 氏 名 【 記載上の注意 】 １ この申込書は、自筆でていねいに書いてください。 ２ この申込書は、黒インク又は黒ボールペンで書いてください。 ３ 学歴は、中学校から順を追って記入してください。 ４ ※印は、記入しないでください。 ５ 記載事項に大きな誤りがある場合は、採用が取り消されることがあります。 印
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