別紙様式１ No． 平成２７年度大分大学入学者選抜試験 個 人 成 績 開 示 申 請 書 平成 年 月 日 大 分 大 学 殿 受験学部等 学部 課程・学科 コース （請求する試験の該当日程等を○で囲んでください。 ） 一般入試（前期日程・後期日程） 入試区分 推薦入試・ＡＯ入試・帰国子女入試・中国引揚者等子女入試・社会人入試・ 私費外国人留学生入試 編入学試験（経済学部・医学部看護学科・工学部） 大分大学 番 受験番号 氏 名 〒 － 現 住 所 (℡) （携帯電話） 私が受験した貴大学の入学者選抜試験個人成績の開示を申請します。 (注意事項) １．本学を受験した際の受験票のコピー及び写真付きの身分証明書のコピー（大学入試センター試験 受験票のコピーでも可）を必ず提示してください。 ※受験票と身分証明書は，Ａ４サイズの用紙１枚にまとめてコピーして提出してください。 ※受験票を紛失した者は，入試課（℡097-554-7471）に問い合わせてください。 ２．返信用封筒（長形３号（約 12 ㎝×23 ㎝）の封筒に受験者本人の住所・氏名を明記の上，392 円分 の切手を貼ってください。簡易書留で返信いたします。 ）を提出してください。 ３．申請書の記入に当たっては，すべて自筆で記入してください。 ４．申請書の提出は，平成 27 年５月１日（金）から６月 30 日（火）17 時まで（必着）とします（土 日及び祝日を除く）。 （開示についての詳細は，本学に直接問い合わせるか，本学ホームページで確認 してください。なお，申請期間等は募集要項にも記載しています。） ５．開示通知は，申請後 1 か月程度を要します。
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