寒川町職員採用選考申込書 （障がい者対象） 職 種 写 真 ※ 受 験 番 号 事務職 写真は３ヶ月以 内に撮影し、無 帽・上半身で、 本人と確認でき るもの ふりがな 性 別 氏 名 縦4.5㎝×横3.5㎝ 生年月日 現 （〒 ） 男 ・ 女 昭和・平成 年 月 日 生 歳 携帯電話 （ ） 固定電話 （ ） 住 所 学歴（中学校から順に書いて下さい。） 学 校 名 学部・学科名 期 間 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 中学校 ○ で 囲 む 卒業 卒・卒見込・中退 卒・卒見込・中退 卒・卒見込・中退 職歴（今までの一切の職務上の経歴を古い順に書いて下さい。） 勤 務 先 職務内容 在 職 期 間 雇用形態 年 月～ 年 月 正社員・その他 年 月～ 年 月 正社員・その他 年 月～ 年 月 正社員・その他 備 考 資格・免許（所有する（予定）全ての資格・免許を書いて下さい。） 種 類 取得（予定）年月日 区 分 普通自動車（第１種）運転免許 年 月 日 取 得 ・ 取得予定 年 月 日 取 得 ・ 取得予定 年 月 日 取 得 ・ 取得予定 ※印の欄は、記入しないで下さい。 寒川町職員採用選考受験票(障がい) 職 種 事 務 職 ※ 受 験 番 号 ふりがな 氏 名 ※ 受 付 印 本町を志望した理由 自己ＰＲ アピールしたい経験や能力（例えばスポーツ歴、ボランティア歴、自主研究活動、 学業など）の自己ＰＲを具体的にできるだけ詳しく記入して下さい。 障害の状況について 受験上の機器等の使用について 拡大読書器 障がい名 級 障がいの程度 交付年月日 要 要 車いす その他受験に当たり希望すること 不要 不要 年 月 日 私は、寒川町職員採用選考を受験するにあたり、当該受験案内に掲げてある受験資格をすべて満た しており、地方公務員法第１６条に定めのある欠格条項のいずれにも該当しておりません。又、この 申込書の記載事項はすべて事実と相違ありません。 平成 年 月 日 署 名 受 験 心 得 １．受付は、9：30から10：15まで、選考会場で行います。 受付時間に遅れた場合は受験できませんので、この時間までに必ずお集ま りください。 ２．受験の際は、必ず本票・障害者手帳・筆記用具[鉛筆（ＨＢ） ・消しゴム]を持参してください。
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