鶴岡市消防士採用試験用健康診断書※消防士受験者のみ

鶴岡市様式
鶴岡市消防士採用試験用健康診断書
※　受験番号
氏　名
性　別
男・女
身　長
cm
体　重
血　圧
kg
生
年
月
日
年　月　日
／　㎜Hg　右
．　（矯正　．　）
赤血球数
×104/μl
左
．　（矯正　．　）
血色素量
g/dl　ＡＳＴ
IU/l　ＡＬＴ
IU/l　IU/l　視　力
所見　なし・あり
色　覚
血
液
検
査
1000Hz
所見　なし・あり
4000Hz
所見　なし・あり
γ-ＧＴＰ
1000Hz
所見　なし・あり
ＨＢＳ＋ＨＣＶ
4000Hz
所見　なし・あり
血　糖
右
聴　力
左
心電図
１　異常なし　２　要精検　胸部Ｘ線
１　異常なし　２　異常あり
尿
検
査
㎎/dl　糖
蛋　白
・疾病異常（　）・既往疾病（　）・その他（　）
総合判定
診察所見及び就業上の注意事項
□異常なし
□要観察
□要指導
体力検査の可否
（　可　・　否　）該当するものを○で囲む。
□要治療
（体力検査は、懸垂・握力・反復横とび・上体起こし・シャトルランの５種目）
□治療継続
上記のとおり診断します。
平成　年　月　日
医療機関の所在地及び名称
電話番号
医師氏名
※　受験番号欄には記入しないでください。
印
健康診断票の作成、提出等の注意
(1) この鶴岡市消防士採用試験用健康診断書の作成にかかる診察予約の
要不要、診察時間、健康診断票発行までの期間、診断費用等は各医療
機関で異なりますので、各自で医療機関にご確認ください。診断費用
は各自の負担となります。また、診断内容により鶴岡市消防士採用試
験を受験できない場合がありますのでご留意ください。
(2) 鶴岡市消防士の採用試験を受験する場合は、最寄りの医療機関で診
断を受けて診断内容等が記載されたこの鶴岡市消防士採用試験用健康
診断書を、別途記入・作成した試験申込書及び受験票とあわせて、必
ず申込受付期限までに受付窓口（市役所職員課）へ提出してくださ
い。
鶴岡市職員（消防士）　身体要件
身　長　男子　概ね160㎝以上であること。
女子　概ね155㎝以上であること。
体　重
男子　概ね50㎏以上であること。
女子　概ね45㎏以上であること。
視　力
矯正視力を含み、両方の眼で0.7以上、かつ、片方の眼でそれぞれ
0.3以上の視力を有していること。
色　覚
赤色、青色、黄色の色彩を識別できること。
聴　力
左右とも職務遂行に支障がなく会話等を聴取できること。
その他
胸部疾患、感染症等の病気がなく、四肢完全な方であること。
【この健康診断票の内容、記入方法等についてのお問い合わせ先】
鶴岡市消防本部総務課
（住所：鶴岡市美咲町36-1 電話：0235-22-8330）

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