関係機関の意見 ■機関名■ ■記入者■ ○利用予定者 (1) 氏 名 (2) 生年月日 ■連絡先■ ( ■記入年月日■ 平成 Ｓ・H 年 月 日（ ) 年 月 日 歳） ○現在の本人状況や家族状況及び社会資源の利用などから、家族から独立した地域生活にむけ て支援を行う当施設を利用するにあたっての意見について記入してください。 ○退所後の見通し、当施設に期待することなどを記入してください。 （通所施設や特定相談支援事業所等に記入を依頼してください） 。 １ 家族から独立した地域生活にむけて支援を行う当施設を利用するにあたっての意見 （関係機関での様子、好きなこと・活動・過ごし方、得意なことなどもご記入ください。） ２ 退所後の見通し ３ 当施設に期待すること 8
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