□ Anmeldung zum Anschluss an das Erdgasnetz Bei Neubauten bitte einen Maßstabsgerechten Lageplan mit Einordnung des Gebäudes beifügen. □ Inbetriebsetzungsantrag □ Außerbetriebsetzungsanzeige Anschrift des Netzbetreibers: Auszuführende Arbeiten: □ Herstellung eines Netzanschlusses □ Gerätetausch □ Anschluss weiterer Anlagen/ Verbrauchsgeräte □ Inbetriebsetzung □ Trennen von Anlagen □ Kündigung des Netzanschlusses Netz Leipzig GmbH PF 10 06 55 04006 Leipzig 1.Angaben zum Anschlussobjekt: □ Lageplan beiliegend □ Einfamilienhaus □ Haushalt ………………………………………………………..………… PLZ, Ort, Straße, Haus-Nr., ggf. Flurstücknummer (bei mehreren dem Netzanschluss zugeordneten Anschlussnutzern sind die Verbrauchsgeräte mittels Beiblatt anzugeben) 2. Anzuschließende Gasgeräte je Zählpunkt Nennbelastung (größte Belastung) vorhanden entfernt neu Anzahl kW Anzahl kW Anzahl Etage, Wohnlage (nur bei Mehrfamilienhaus) □ jährliche Entnahme bis 1,5 GWh □ jährliche Entnahme größer 1,5 GWh Angaben zum Gaszähler Brennwert Gasgerät für □ Zusammenlegen von Anlagen □ Wiederinbetriebsetzung □ Ausbau Gaszähler gewünscht □ Mehrfamilienhaus □ sonstiges □ Gewerbe ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………… Benötigte Netzanschlussleistung (Nennbelastung) in kW: ……………………….. □ Änderung eines Netzanschlusses Messdruck: □ 0,022 bar Messtellenbetreiber: □ Netz Leipzig GmbH □ ……… bar kW □ ………………………………………………. vorhandener Zähler neuer Zähler Heizen Warmwasser Heizen u. Warmwasser Zählernummer Kochen Zählerstand (zur Inbetriebsetzung) BHKW (maximale Wärme- □ Plombe am Gaszähler wurde geöffnet belastung des Gesamtgerätes) Sonstiges In- /Außerbetriebsetzung erfolgte am: ………………………………….. Gesamt Nennbelastung in kW nach Inbetriebsetzung 3. Grundstückseigentümer Gültigkeit 1 Jahr ab Ausführungszustimmung! ………………………………………………………………………………………………………..…………………. Zustimmung zum Anschluss an das Gasversorgungsnetz der Netz Leipzig GmbH: Name, Vorname bzw. bei Unternehmen Firmenname Anschlussobjektnummer ………………………….…………………………….………… ………………………………………………………………………………..…………………………………………. Straße, Haus-Nr. ………………………………..…………… ………………………………………………………………………………..…………………………………………. Postleitzahl, Ort ………………………………………………………………………………..…………………………………………. Telefonnummer/ Faxnummer ……………………………………………………………………………………………………………………………. Geburtsdatum bzw. bei Unternehmen Registernummer und Registergericht ………………………………………….. Datum, ………………….……………….………………………………….... Unterschrift Nr. des Anschlussantrages …..………………………………….…….. genehmigte Netzanschlussleistung in kW …………………………………….…………………… Datum, Unterschrift □ Smart Meter erforderlich Ausführungszustimmung für die Inbetriebsetzung: Druckstufe Netz: □ ND □ MD □ HD ………………………………. Nr. der Inbetriebsetzung □ Anlagenbesichtigung/ Prüfung □ Eigeninbetriebsetzung (Zählerstand und Tag der Inbetriebsetzung eintragen) □ Hausdruckregelgerät erforderlich □ Einbau Gaszähler □ Ausbau Sicherheitsverschlüsse ………………………………..... vorgesehene Zählergröße: ………………………………………………….. Datum, Unterschrift, Stempel 6 Rechtsverbindliche Erklärung des Vertragsinstallationsunternehmens (VIU) Die Gasanlage wird nach den Bestimmungen der Verordnung über Allgemeine Bedingungen für den Netzanschluss und dessen Nutzung für die Gasversorgung in Niederdruck, den gesetzlichen und behördlichen Bestimmungen, den anerkannten Regeln der Technik sowie den entsprechenden Berufsgenossenschaftlichen Vorschriften und den technischen Richtlinien Gasinstallation der Netz Leipzig GmbH errichtet. Sie wird den vorgeschriebenen Prüfungen nach aktueller DVGW-TRGI unterzogen. Die neu angeschlossenen Geräte tragen das CE-Zeichen mit Registriernummer. Die schriftliche Zustimmung des Bezirksschornsteinfegermeisters liegt vor. Nach der Gaszählerinstallation erfolgen das Einstellen und die Inbetriebsetzung der Gasanlage und die Gebrauchsunterweisung für den Anschlussnehmer und Anschlussnutzer durch das VIU. ………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………… Name, Anschrift des VIU (Stempel) Nummer des Ausweises – Gas der Netz Leipzig GmbH Die anfallenden Daten werden zum Zwecke der Datenverarbeitung gespeichert. Nur von der Netz Leipzig GmbH auszufüllen. …………………………………………………………. Unterschrift des verantwortlichen Fachmannes Stand Juni 2016
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