BILLSTEDTER ZAHNARZTPRAXIS TANJA KLOOCK ANAMNESEBOGEN Liebe Patientin, lieber Patient, schön, dass wir Sie in unserer Praxis begrüßen dürfen. Um Ihnen unnötige Wartezeit ersparen zu können, möchten wir Sie bitten, diesen Bogen möglichst vor Ihrem Termin gewissenhaft und vollständig auszufüllen und mitzubringen oder uns vorab zuzusenden. Dies ist wichtig für eine adäquate und risikofreie Behandlung. Ihre Angaben werden von uns ggf. auch elektronisch gespeichert und unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht. Bitte denken Sie auch an Ihre Versichertenkarte! Persönliche Angaben Name Vorname Geburtsdatum Straße, Hausnummer Postleitzahl Telefon Privat Telefon Arbeit Ort Telefon Mobil E-Mail Beruf Arbeitgeber Versicherung Krankenkasse Gesetzlich versichert Basistarif Zusatzversicherung Privat versichert Sind Patient und Mitglied der Versicherung nicht identisch, tragen Sie bitte hier die Daten des Versicherungsnehmers ein: Name Vorname Geburtsdatum Straße, Hausnummer Postleitzahl Ort Angaben zum letzten Zahnarztbesuch Wann war Ihr letzter Zahnarztbesuch? In welcher Praxis? ja Tel. der Praxis nein Gibt es Röntgenbilder die nicht älter als 2 Jahre sind? Bitte wenden BILLSTEDTER MÜHLENWEG 56 ( ECKE MÖLLNER LANDSTR.) 22117 HAMBURG TELEFON: 040 / 713 13 09 [email protected] BILLSTEDTER ZAHNARZTPRAXIS TANJA KLOOCK Angaben zur Gesundheitssituation Herz ja nein Allergie Koronare Herzkrankheiten (Angina pectoris) ja Unregelmäßiger Herzschlag (Arrhythmie) Medikamentenallergie Herzschrittmacher Penicillin-Allergie Herzinfarkt Haben Sie einen Allergiepass Kreislauf ja nein Erhöhter Blutdruck nein j ja a nein Endoprothesen Herzklappenprothese Zu niedriger Blutdruck Gelenkprothesen Schlaganfall Angaben zur Medikamenteneinnahme Blut ja nein Blutungsneigung ja nein Nehmen Sie Bisphosphonate ein? Nehmen Sie andere Medikamente ein? wenn ja, welche: Einnahme von gerinnungshemmenden Mitteln? Lunge ja nein Craniomandibuläre Dysfunktion (CMD) - Schnelltest ja Asthma/chronische Bronchitis Verspannter Nacken Tuberkulose Zähneknirschen / Pressen der Zähne nein Kopf - / Nackenverspannung Nervensystem ja nein Formveränderung der Zähne Anfallsleiden Haben Sie eine hier nicht aufgeführte Krankheit? Depression wenn ja, welche: Stoffwechsel ja nein Zuckerkrankheit (Diabetes) Sonstiges ja nein Rauchen Sie? Schilddrüsenerkrankung Sind Sie HIV positiv? Osteoporose Sind Sie schwanger? Leber ja nein wenn ja, in welcher Woche: Zirrose Wünschen Sie eine Lokalanästhesie? Hepatitis Haben Sie Angst vor der Behandlung? ja nein Besteht Interesse an Zahnreinigung/Bleaching? ja nein Dürfen wir Ihnen unseren Service anbieten, Sie zukünftig an Ihre Vorsorge zu erinnern? Krebsleiden Niere wenn ja, in welcher Form: E-Mail Wie wurden Sie auf uns aufmerksam per Post Hinweis/Informationen An Ihrem Termin ist die Zeit nur für Sie reserviert. Daher bitten wir Sie, Termine rechtzeitig, mindestens jedoch 24 Persönliche Empfehlung Stunden vorher abzusagen, sofern Sie diese nicht wahrnehmen Patient/in von Dr. Bursche können. Lange Wartezeiten können somit häufig vermieden Internet werden. Wir erlauben uns nicht rechtzeitig abgesagte oder wenn ja, durch eine Anzeige auf Google Im Vorbeigehen versäumte Termine in Rechnung zu stellen. Bitte bestätigen Sie die Richtigkeit Ihrer Gesundheitsangaben mit Ihrer Unterschrift: Flyer oder Zeitung Ort, Datum BILLSTEDTER MÜHLENWEG 56 ( ECKE MÖLLNER LANDSTR.) 22117 HAMBURG TELEFON: 040 / 713 13 09 [email protected] Unterschrift
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