BILLSTEDTER ZAHNARZTPRAXIS TANJA KLOOCK ANAMNESEBOGEN Liebe Patientin, lieber Patient, schön, dass wir Sie in unserer Praxis begrüßen dürfen. Um Ihnen unnötige Wartezeit ersparen zu können, möchten wir Sie bitten, diesen Bogen möglichst vor Ihrem Termin gewissenhaft und vollständig auszufüllen und mitzubringen oder uns vorab zuzusenden. Dies ist wichtig für eine adäquate und risikofreie Behandlung. Ihre Angaben werden von uns ggf. auch elektronisch gespeichert und unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht. Bitte denken Sie auch an Ihre Versichertenkarte! Persönliche Angaben Name Vorname Geburtsdatum Straße, Hausnummer Postleitzahl Telefon Privat Telefon Arbeit Ort Telefon Mobil E-Mail Beruf Arbeitgeber Versicherung Krankenkasse Gesetzlich versichert Basistarif Zusatzversicherung Privat versichert Sind Patient und Mitglied der Versicherung nicht identisch, tragen Sie bitte hier die Daten des Versicherungsnehmers ein: Name Vorname Geburtsdatum Straße, Hausnummer Postleitzahl Ort Angaben zum letzten Zahnarztbesuch Wann war Ihr letzter Zahnarztbesuch? In welcher Praxis? ja Tel. der Praxis nein Gibt es Röntgenbilder die nicht älter als 2 Jahre sind? Bitte wenden BILLSTEDTER MÜHLENWEG 56 ( ECKE MÖLLNER LANDSTR.) 22117 HAMBURG TELEFON: 040 / 713 13 09 [email protected] BILLSTEDTER ZAHNARZTPRAXIS TANJA KLOOCK Angaben zur Gesundheitssituation Herz ja nein Niere ja nein ja nein ja nein ja nein Insuffizienz Koronare Herzkrankheiten (Angina pectoris) Herzschwäche (Insuffizienz) Allergie Unregelmäßiger Herzschlag (Arrhythmie) Heuschnupfen/Ekzeme Herzschrittmacher Medikamentenallergie Herzinfarkt Penicillin-Allergie Kreislauf ja nein Erhöhter Blutdruck Haben Sie einen Allergiepass? Endoprothesen Zu niedriger Blutdruck Herzklappenprothese Schlaganfall Gelenkprothesen Blut ja nein Bluterkrankung Angaben zur Medikamenteneinnahme Nehmen Sie Bisphosphonate ein? Blutungsneigung Nehmen Sie andere Medikamente ein? Einnahme von gerinnungshemmenden Mitteln? Lunge wenn ja, welche: ja nein Asthma/chronische Bronchitis Haben Sie eine hier nicht aufgeführte Krankheit? wenn ja, welche: Tuberkulose Nervensystem ja nein Anfallsleiden Sonstiges ja nein Rauchen Sie? Depression Sind Sie HIV positiv? Stoffwechsel ja nein Zuckerkrankheit (Diabetes) Sind Sie schwanger? wenn ja, in welcher Woche: Schilddrüsenerkrankung Wünschen Sie eine Lokalanästhesie? Osteoporose Haben Sie Angst vor der Behandlung? Leber ja nein Besteht Interesse an Zahnreinigung/Bleaching? Zirrhose Dürfen wir Ihnen unseren Service anbieten, Hepatitis Sie zukünftig an Ihre Vorsorge zu erinnern? ja Krebsleiden Wie wurden Sie auf uns aufmerksam nein wenn ja, in welcher Form: E-Mail per Post Hinweis/Informationen An Ihrem Termin ist die Zeit nur für Sie reserviert. Daher bitten wir Sie, Termine rechtzeitig, mindestens jedoch 24 Persönliche Empfehlung Stunden vorher abzusagen, sofern Sie diese nicht wahrnehmen Patient/in von Dr. Bursche können. Lange Wartezeiten können somit häufig vermieden Internet werden. Wir erlauben uns nicht rechtzeitig abgesagte oder wenn ja, durch eine Anzeige auf Google Im Vorbeigehen versäumte Termine in Rechnung zu stellen. Bitte bestätigen Sie die Richtigkeit Ihrer Gesundheitsangaben mit Ihrer Unterschrift: Flyer oder Zeitung Ort, Datum BILLSTEDTER MÜHLENWEG 56 ( ECKE MÖLLNER LANDSTR.) 22117 HAMBURG TELEFON: 040 / 713 13 09 [email protected] Unterschrift
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