H p Individuelle Bedarfsabklärung für Menschen mit Behinderung h Selbsteinschätzung E Gesundheitsund Fürsorgedirektion des Kantons Bern Alters- und Behindertenamt Rathausgasse 1 3001 Bern Telefon +41 31 633 42 83 Telefax +41 31 633 40 19 www.gef.be.ch [email protected] Das Wichtigste in Kürze Mit der Selbsteinschätzung der individuellen Bedarfsabklärung für Menschen mit Behinderung geben Sie Ihren Unterstützungsbedarf an – unabhängig von der Art Ihrer Beeinträchtigung (körperlich, psychisch, geistig, Sinne). Die Gliederung E Grunddaten Personalien, aktuelle Lebenss ituation, Art des Hilfebedarfs, Informationen für das Abklärungsgespräch Seite 1–5 Modul 1 Senden Sie die Selbsteinschätzung mit dem ausgefüllten Grunddatenblatt und den ausgefüllten Modulen 1 bis 7 direkt an die Unabhängige Abklärungsstelle. Die Abklärungsperson und alle Mitarbeitenden der Abklärungsstelle sind zur Vertraulichkeit verpflichtet. Kommunikation, Alltagsbewältigung, Organisation und Planung Seite 6–7 Was ist die Aufgabe der Abklärungsperson? Die Abklärungsperson hat die Aufgabe, Ihren Bedarf zu klären. Sie stützt sich dafür auf Ihre Selbsteinschätzung und auf andere Unterlagen (z. B. Ihr IV-Dossier). Sie kann weitere Informationen einholen (z. B. eine Zweiteinschätzung oder ergänzende Begründungen Ihrer Hauptbezugsperson), wenn dies für einen gut begründeten Entscheid nötig ist. h Mit diesen Unterlagen führt die Abklärungsperson das Abklärungsgespräch bei Ihnen am Wohn- und/oder Arbeitsort durch. Daran können weitere Personen teilnehmen, insbesondere Ihre Hauptbezugsperson. H Modul 2 Wohnen Seite 8–13 Modul 3 Freizeit Seite 14–15 Was geschieht nach dem Abklärungsgespräch? Die Abklärungsstelle berechnet, wie viele Leistungsstunden nötig sind, um Ihren behinderungsbedingten Bedarf zu decken. Sie übermittelt das Ergebnis der Bedarfsabklärung dem Kanton. Sie erhalten vom Kanton die Gelegenheit, zum Abklärungsergebnis Stellung zu nehmen. Modul 4 Arbeit (inkl. Tagesstruktur, Beschäftigung, Ausund Weiterbildung, gemeinnützige Tätigkeit) Seite 16-21 Die Selbsteinschätzung kann auch elektronisch ausgefüllt werden, unter: www.indibe.ch Modul 5 Weitere Erläuterungen zur Selbsteinschätzung finden Sie in der Beilage. Kindererziehung Seite 22 Modul 6 Persönliche Überwachung am Tag/Nachtdienst IndiBe Unabhängige Abklärungsstelle für den individuellen Bedarf von Menschen mit Behinderung Postfach 231 3000 Bern 6 J 031 352 21 21 Ç [email protected] Seite 23 p Modul 7 Anderes/Materielle Leistungen Seite 24–25 Der Abklärungsprozess Zuständigkeitsbereich Kanton Auftrag zur Abklärung Zuständigkeitsbereich IndiBe Standardfragebogen Selbsteinschätzung und Zweiteinschätzung Abklärungsprozess Ergänzende Informationen Nein Vollständig? Ja Abklärung abgeschlossen Zuständigkeitsbereich Kanton Mitteilung an betroffene Person IndiBe ermittelt den individuellen Bedarf an Pflege und Betreuung von erwachsenen Menschen mit einer Behinderung. Die unabhängige, nicht gewinnorientierte Organisa tion führt diese Abklärungen im Auftrag des Kantons Bern durch. Statt den Institutionen erhebt neu die unabhängige Abklärungsstelle IndiBe den Betreuungsbedarf. Das Abklärungsergebnis wird der betroffenen Person vom Alters- und Behindertenamt des Kantons Bern mitgeteilt. Wenn sie damit einverstanden ist, erhält sie die entsprechende Kostengutsprache. Die behinderte Person kann frei entscheiden, bei welchem Leistungserbringer (Privatperson, Heim oder Werkstätte) sie damit Betreuungs- oder Assistenzleistungen einkaufen will. Selbstverständlich kann die betroffene Person Einspruch erheben, wenn sie mit dem Abklärungsergebnis nicht einverstanden ist. Individuelle Bedar fsabklärung für Menschen mit Behinderung Grunddaten Persönliche Angaben, aktuelle Lebenssituation, Art des Hilfebedarfs, Informationen für das Abklärungsgespräch E 1/5 1. Persönliche Angaben Name Vorname Geschlecht Zivilstand M ännlich Ledig Weiblich Verheiratet Geburtsdatum G eschieden Verwitwet Sozialversicherungsnummer Korrespondenzadresse Strasse Eigene Kinder Nummer Name Geburtsdatum Adresszusatz PostleitzahlOrt Telefonnummer E-Mail-Adresse Sprache Deutsch Andere Französisch Angaben gesetzlicher Vertreter Keine gesetzliche Vertretung Name Adresszusatz 2 Vorname PostleitzahlOrt Strasse Adresszusatz 1 Nummer Telefonnummer E-Mail-Adresse Fortsetzung auf nächster Seite A Version 1.0 1 Individuelle Bedar fsabklärung für Menschen mit Behinderung E Grunddaten Persönliche Angaben, aktuelle Lebenssituation, Art des Hilfebedarfs, Informationen für das Abklärungsgespräch 2/5 2. Aktuelle Lebenssituation 2.1 Wohnsituation Ich wohne a) in einer Privatwohnung zusammen mit erwachsenen Personen; mit Kindern b) in einem Wohnheim – Name c) in einer Wohnung, die zu einer Institution / einem Wohnheim gehört (z. B. Aussenwohngruppe) Institution c) anders, wie? Bemerkungen: 2.2 Arbeitssituation (inklusive Beschäftigung, Tagesstruktur) Ich habe einen Arbeits-/ Beschäftigungsplatz Ja Name Arbeitgeber 1 Nein Name Arbeitgeber 2 2.3 Art der Behinderung Bitte beschreiben Sie kurz die Art Ihrer Beeinträchtigung/Behinderung. Falls bekannt: Welche ärztliche Diagnose haben Sie in Bezug auf diese Beeinträchtigung/Behinderung? Ich bin behindert seit der Geburt Ja Nein Fortsetzung auf nächster Seite A Version 1.0 1 Individuelle Bedar fsabklärung für Menschen mit Behinderung E Grunddaten Persönliche Angaben, aktuelle Lebenssituation, Art des Hilfebedarfs, Informationen für das Abklärungsgespräch 3/5 3. Art des Hilfebedarfs 3.1 Einstufung durch die IV Invalidenrente J a IV-Grad N ein Hilflosenentschädigung % Keine Mittel Leicht Schwer seit (Jahr) Assistenzbeitrag der IV J a N ein 3.2 Welche Art der Unterstützung / Hilfe benötigen Sie hauptsächlich? Ich benötige hauptsächlich a) Motivierung, Begleitung, Kontrolle bei bestimmten Tätigkeiten b) Ganze oder teilweise Übernahme bestimmter Tätigkeiten c) Für mich treffen a) und b) zu, je nach Situation oder Tätigkeit 3.3 Ist der Hilfebedarf an jedem Tag immer etwa gleich, oder ist der Hilfebedarf an einzelnen Tagen viel höher oder tiefer? a) Übers Ganze gesehen habe ich immer etwa einen ähnlichen Hilfebedarf (Normaltag) b) Manchmal habe ich Tage, an denen mein Hilfebedarf viel höher oder tiefer ist (Spezialtag) An wievielen Tagen pro Jahr kommt dies vor? Weniger als 15 Tage 15–30 Tage 31–60 Tage 61–90 Tage 91–120 Tage Mehr als 120 Tage Beschreibung des Spezialtages Fortsetzung auf nächster Seite A Version 1.0 2 Individuelle Bedar fsabklärung für Menschen mit Behinderung Grunddaten Persönliche Angaben, aktuelle Lebenssituation, Art des Hilfebedarfs, Informationen für das Abklärungsgespräch E 4/5 3.4 Veränderungsbedarf Ich plane / wünsche mir für die Zukunft eine wesentliche Veränderung meiner Lebenssituation. Ja Nein Falls Ja: Beschreiben Sie kurz, was Sie verändern möchten. Zum Beispiel: Die Wohnung wechseln, die Betreuungss ituation ändern, eine neue Arbeit finden, eine Aus- oder Weiterbildung machen usw. Wenn möglich geben Sie auch an, warum Sie diese Veränderung wollen: 4. Informationen für das Abklärungsgespräch 4.1 Besondere Anforderungen an die Kommunikation Sehen Hören Anderes 4.2 Wer ist in die Abklärung einzubeziehen? Gesetzlicher Vertreter Leistungserbringer Wohnen Leistungserbringer Arbeit (Einbezug obligatorisch) Teilnahme am Gespräch Teilnahme am Gespräch Teilnahme am Gespräch Einreichen einer Zweiteinschätzung Einreichen einer Zweiteinschätzung Einreichen einer Zweiteinschätzung Bemerkung Fortsetzung auf nächster Seite A Version 1.0 4 Individuelle Bedar fsabklärung für Menschen mit Behinderung Grunddaten Persönliche Angaben, aktuelle Lebenssituation, Art des Hilfebedarfs, Informationen für das Abklärungsgespräch E 5/5 5. Wer hat diese Selbsteinschätzung ausgefüllt? a) Die antragstellende Person selbstständig b) Die antragstellende Person zusammen mit ihrer gesetzlichen Vertretung c) Die gesetzliche Vertretung allein d) Die antragstellende Person zusammen mit ihrer Vertrauensperson e) Die Vertrauensperson allein Angaben Vertrauensperson: Vorname Strasse Name Adresszusatz 1 Beziehung zur antragstellenden Person PostleitzahlOrt Institution/Funktion (falls zutreffend) Telefonnummer Nummer E-Mail-Adresse Falls zutreffend: Unterschrift der Vertrauensperson Datum Unterschrift Der/die Unterzeichnende bestätigt, dass die Angaben der Wahrheit entsprechen und vollständig sind. Datum Unterschrift der antragstellenden Person Falls zutreffend: Unterschrift der gesetzlichen Vertreterin/des gesetzlichen Vertreters Datum Unterschrift Bitte zurücksenden an: IndiBe Unabhängige Abklärungsstelle für den individuellen Bedarf Postfach 231 3000 Bern 6 Version 1.0 5 Individuelle Bedar fsabklärung für Menschen mit Behinderung Modul 1 1/2 Kommunikation, Alltagsbewältigung, Organisation und Planung Ich kann diese Frage nicht beantworten In vollem Umfang, immer (keine Eigenleistung) In grossem Umfang, fast immer (geringe Eigenleistung) Bei mehreren Verrich tungen, regelmässig Selten, nur punktuell Sie können unterscheiden zwischen Normaltagen (helle Felder) und Spezialtagen mit einem besonders hohen oder tiefen Bedarf (dunkle Felder). Ich brauche dafür keine Hilfe Ich benötige Beratung, Anleitung, Motivierung, Begleitung, Hilfe, Kontrolle Andere Menschen verstehen Hören, sehen, verstehen, verbale /nonverbale Mitteilungen erkennen Anderen Menschen etwas mitteilen Sprechen, schreiben, sich nonverbal verständlich machen Soziale Regeln befolgen oder Konventionen wahrnehmen Z. B. warten, angemessene Nähe/Distanz wahren, sich abwechseln, Bedürfnisse aufschieben Technische Hilfsmittel für die Verständigung nutzen Telefon, SMS, PC, Internet, Schreibtafel, Kärtli (für gestützte/unterstützte Kommunikation) usw. nutzen Im Alltag zurechtkommen Täglich wiederkehrende Abläufe in Angriff nehmen und ausführen Rechnen / mit Geld umgehen Z. B. das Geld einteilen Ungewohntes, Unsicherheit ertragen Z. B. mit neuen Situationen/Abläufen, spontanen Störungen, Stress, Krisen umgehen Die eigene Befindlichkeit richtig einschätzen Z. B. rechtzeitig selber Hilfe einfordern, wenn sich eine Verschlechterung abzeichnet Fortsetzung auf nächster Seite A Version 1.0 6 Individuelle Bedar fsabklärung für Menschen mit Behinderung Modul 1 2/2 Kommunikation, Alltagsbewältigung, Organisation und Planung Ich kann diese Frage nicht beantworten In vollem Umfang, immer (keine Eigenleistung) In grossem Umfang, fast immer (geringe Eigenleistung) Bei mehreren Verrich tungen, regelmässig Selten, nur punktuell Ich brauche dafür keine Hilfe Ich benötige Beratung, Anleitung, Motivierung, Begleitung, Hilfe, Kontrolle Umgang mit Stress, Angst, Zwängen Mit Gefühlen dieser Art «sozialverträglich» umgehen, keine Selbst- und Fremdgefährdung entstehen lassen Den Tagesablauf organisieren Abläufe zeitlich und räumlich strukturieren /gestalten Über den Tag hinaus planen Das Helfernetz planen, einen Aus-/ Weiterbildungs-/ Arbeits-/Beschäftigungsplatz suchen, Ferien planen Anderes Was? Bemerkungen Version 1.0 7 Individuelle Bedar fsabklärung für Menschen mit Behinderung h Modul 2 Wohnen: Alltägliche Lebensverrichtungen, Haushalt 1/6 Ich kann diese Frage nicht beantworten In vollem Umfang, immer (keine Eigenleistung) In grossem Umfang, fast immer (geringe Eigenleistung) Bei mehreren Verrich tungen, regelmässig Alltägliche Lebensverrichtungen Selten, nur punktuell Sie können unterscheiden zwischen Normaltagen (helle Felder) und Spezialtagen mit einem besonders hohen oder tiefen Bedarf (dunkle Felder). Ich brauche dafür keine Hilfe Ich benötige Beratung, Anleitung, Motivierung, Begleitung, Hilfe, Kontrolle Ankleiden/Auskleiden Kleider richten Am Morgen oder tagsüber Kleider zusammenstellen; die Wäsche wechseln, aus dem Schrank nehmen, sich witterungsgerecht kleiden An- und Auskleiden Alltagskleidung an-/ausziehen Hilfsmittel Stützstrümpfe, Korsett, Prothesen an- und ablegen Mobiliät zu Hause Aufstehen Aus dem Bett steigen, Position wechseln, um ein Fenster zu öffnen, (um)lagern Fortbewegung in der Wohnung Ohne Gang zur Toilette oder ins Bad bzw. in die Dusche Essen und Trinken Nahrungsvorbereitung Brot streichen, schneiden; Getränke einschenken (ohne Rüsten oder Kochen) Nahrungsaufnahme Essen und Trinken, Essmengen beachten Fortsetzung auf nächster Seite A Version 1.0 8 Individuelle Bedar fsabklärung für Menschen mit Behinderung h Modul 2 Wohnen: Alltägliche Lebensverrichtungen, Haushalt 2 /6 Ich kann diese Frage nicht beantworten In vollem Umfang, immer (keine Eigenleistung) In grossem Umfang, fast immer (geringe Eigenleistung) Bei mehreren Verrich tungen, regelmässig Selten, nur punktuell Ich brauche dafür keine Hilfe Ich benötige Beratung, Anleitung, Motivierung, Begleitung, Hilfe, Kontrolle Körperpflege Badbenützung In die Badewanne / Dusche steigen, am Lavabo aufstehen und absitzen Körperwäsche Waschen, duschen, baden, Haare waschen Zahnpflege Die Zähne putzen, Mundhygiene Periodische Körperpflege Nägel schneiden, Monatshygiene Kosmetik Eincremen, rasieren, schminken, frisieren Toilette/ WC WC-Nutzung An den WC-Gang erinnern, zum WC gehen / fahren, auf das WC sitzen bzw. abliegen bei Verrichtung im Liegen, vom WC aufstehen Die Notdurft verrichten Stützen, halten, pressen, Darm ausräumen, Einmal-Katheterisieren, Stoma-Pflege Nach der Notdurft Säubern, die Hände waschen Vorbereiten Für das Verrichten der Notdurft an- und auskleiden Fortsetzung auf nächster Seite A Version 1.0 9 Individuelle Bedar fsabklärung für Menschen mit Behinderung Modul 2 Wohnen: Alltägliche Lebensverrichtungen, Haushalt h 3 /6 Zusatzbedarf bei alltäglichen Lebensverrichtungen Ja Bitte kreuzen Sie im Folgenden an, ob Sie einen Zusatzbedarf haben. Beim Ankleiden, Essen, Toilettengang usw. brauche ich deutlich länger und/oder besondere Hilfe, weil – ich starke Spasmen habe – mich psychische Probleme hindern, zielgerichtet zu handeln – mir immer wieder der Mut /die Motivation dazu fehlt In verschiedenen Situationen sind zwei HelferInnen notwendig. Ich benütze Hilfsmittel, die viel Zeit benötigen (Hebelift oder Ähnliches). Ich bin in den alltäglichen Lebensverrichtungen auf medizinische Pflege angewiesen (z. B. Sondenernährung, Katheter). Ich brauche beim Essen länger, weil mir Kauen/Schlucken Mühe bereitet. Ich brauche jemanden, der mir meine täglichen Medikamente eingibt oder kontrolliert, dass ich sie einnehme. Bemerkungen zum Zusatzbedarf bei alltäglichen Lebensverrichtungen Bemerkungen zu den alltäglichen Lebensverrichtungen allgemein Fortsetzung auf nächster Seite A Version 1.0 10 Individuelle Bedar fsabklärung für Menschen mit Behinderung h Modul 2 Wohnen: Alltägliche Lebensverrichtungen, Haushalt 4/6 Ich kann diese Frage nicht beantworten In vollem Umfang, immer (keine Eigenleistung) In grossem Umfang, fast immer (geringe Eigenleistung) Bei mehreren Verrich tungen, regelmässig Selten, nur punktuell Haushalt Ich brauche dafür keine Hilfe Ich benötige Beratung, Anleitung, Motivierung, Begleitung, Hilfe, Kontrolle Planung/Verwaltung Verwaltungsarbeiten erledigen Briefe schreiben und beantworten, Einzahlungen, Geld einteilen Das Menu, den Einkauf planen Zusammenstellen der Menus, Umgang mit Koch büchern, Listen für den Einkauf bereit machen Ernährung Das tägliche Essen vor- und zubereiten Küchengeräte bereitstellen, rüsten, kochen, Tisch abräumen Die Küche in Ordnung halten Abwaschen, Küchengeräte reinigen, wischen Wohnungspflege Die Wohnung täglich pflegen Ordnung machen, lüften, Bett machen, das Bad kurz reinigen, kleine handwerkliche Arbeiten erledigen Die Wohnung gründlich putzen Frühlingsputz, Böden putzen, staubsaugen, Bett frisch beziehen, Grundreinigung von Kühlschrank und Backofen Einkaufen und Besorgungen machen Für den täglichen Bedarf einkaufen Den Weg kennen und zu den Läden gelangen, Einkaufswünsche mitteilen, Gegenstände aus den Regalen nehmen, den Einkauf tragen Andere Besorgungen machen Zur Post, auf Ämter gehen; persönliche Besorgungen machen, wie Kleider kaufen, CD aussuchen Fortsetzung auf nächster Seite A Version 1.0 11 Individuelle Bedar fsabklärung für Menschen mit Behinderung h Modul 2 Wohnen: Alltägliche Lebensverrichtungen, Haushalt 5/6 Ich kann diese Frage nicht beantworten In vollem Umfang, immer (keine Eigenleistung) In grossem Umfang, fast immer (geringe Eigenleistung) Bei mehreren Verrich tungen, regelmässig Selten, nur punktuell Ich brauche dafür keine Hilfe Ich benötige Beratung, Anleitung, Motivierung, Begleitung, Hilfe, Kontrolle Wäsche-, Kleider- und Schuhpflege Waschen Wäsche sortieren; die Waschmaschine auffüllen, bedienen, Wäsche aufhängen, trocknen Wäsche, Kleider, Schuhe pflegen Wäsche/Kleider zusammenlegen, bügeln, versorgen, flicken; Schuhe putzen Zusatzbedarf im Haushalt Ja Bitte kreuzen Sie im Folgenden an, ob Sie einen Zusatzbedarf haben. Ich brauche aufgrund meiner Behinderung Spezialernährung, deren Zubereitung aufwendig ist. Ich habe einen erhöhten Putzaufwand wegen unkontrollierten Verhaltens/meiner Allergien/meines Rollstuhls. Ich benötige pro Woche 3-mal oder häufiger eine Hilfe bzw. Begleitung für meinen Gang zum Arzt bzw. zur Therapie. Aufgrund meiner Behinderung habe ich einen besonders grossen Wäscheverbrauch. Fortsetzung auf nächster Seite A Version 1.0 12 Individuelle Bedar fsabklärung für Menschen mit Behinderung Modul 2 Wohnen: Alltägliche Lebensverrichtungen, Haushalt h 6/6 Bemerkungen zum Zusatzbedarf im Haushalt. Bemerkungen zum Haushalt allgemein. Version 1.0 13 Individuelle Bedar fsabklärung für Menschen mit Behinderung H Modul 3 Freizeit und gesellschaftliche Teilhabe 1/2 Wie verbringen Sie Ihre Freizeit? (nach der Arbeit, am Abend, am Wochenende) Zutreffendes ankreuzen, Mehrfachnennungen sind möglich Ich ruhe mich aus. Z. B. Fernsehen, nichts tun Haben Sie regelmässige Freizeitbeschäftigungen? Ich habe ein Hobby. Z. B. Tiere oder Pflanzen pflegen, Briefmarken sammeln, «gamen», im Internet surfen Ich treibe Sport. Z. B. trainieren, beim Wettkampf mitmachen Ich mache bei Vereinen mit. Z. B. im Gesangsverein an Proben teilnehmen, Üben, Kollegen treffen Ich besuche Veranstaltungen (z. B. Sport, Kultur). Z. B. zum Fussballspiel gehen, im Fan-Club mitmachen, ein Konzert besuchen Ich mache etwas anderes. Ich kann diese Frage nicht beantworten In vollem Umfang, immer (keine Eigenleistung) In grossem Umfang, fast immer (geringe Eigenleistung) Bei mehreren Verrich tungen, regelmässig Selten, nur punktuell Sie können unterscheiden zwischen Normaltagen (helle Felder) und Spezialtagen mit einem besonders hohen oder tiefen Bedarf (dunkle Felder). Ich brauche dafür keine Hilfe Ich benötige Beratung, Anleitung, Motivierung, Begleitung, Hilfe, Kontrolle Brauchen Sie für diese Freizeit beschäftigungen Hilfe und wie oft? Fortsetzung auf nächster Seite A Version 1.0 14 Individuelle Bedar fsabklärung für Menschen mit Behinderung H Modul 3 Freizeit und gesellschaftliche Teilhabe 2/2 Ich kann diese Frage nicht beantworten In vollem Umfang, immer (keine Eigenleistung) In grossem Umfang, fast immer (geringe Eigenleistung) Bei mehreren Verrich tungen, regelmässig Selten, nur punktuell Brauchen Sie Hilfe in einem der folgenden Bereiche? Ich brauche dafür keine Hilfe Ich benötige Beratung, Anleitung, Motivierung, Begleitung, Hilfe, Kontrolle Mit anderen Menschen zusammen sein, am öffentlichen Leben teilnehmen Kontakte pflegen, neue Kontakte knüpfen, an der Gemeinschaft teilnehmen, in der Politik aktiv sein Mobilität ausser Haus Selbstständig ausgehen, Fortbewegung im Rollstuhl, Tram/Bus/Zug nutzen Reisen, Ferien machen Zusätzlicher behinderungsbedingter Aufwand in der fremden Wohnung, im Haushalt, bei der Mobilität Bemerkungen zur Freizeit und gesellschaftlichen Teilhabe Version 1.0 15 Individuelle Bedar fsabklärung für Menschen mit Behinderung Modul 4 1/6 Arbeit Arbeit/Beschäftigung (inkl. selbstständige Erwerbstätigkeit) Wenn Sie zurzeit keinen Arbeits- bzw. keinen Beschäftigungsplatz haben und demnächst auch keine Arbeit/Beschäftigung beginnen wollen, fahren Sie bei Aus- und Weiterbildung Seite 20 weiter. Bitte beschreiben Sie oder Ihr Vorgesetzter stichwortartig den Hilfebedarf für jede Tätigkeit in den vorgesehenen Zeilen unter «Bemerkungen». Anzahl Arbeits-/Beschäftigungsplätze Falls Sie an verschiedenen Arbeits-/Beschäftigungsplätzen tätig sind und Ihr Unterstützungsbedarf an jedem Platz anders ist, füllen Sie das Modul 4 für jeden Arbeitsplatz einzeln aus. Art des Arbeits-/ Beschäftigungsplatzes z. B. Gärtnerei, Küche, Büro und Ihre (Haupt-)Tätigkeiten Ich kann diese Frage nicht beantworten In vollem Umfang, immer (keine Eigenleistung) In grossem Umfang, fast immer (geringe Eigenleistung) Bei mehreren Verrich tungen, regelmässig Selten, nur punktuell Sie können unterscheiden zwischen Normaltagen (helle Felder) und Spezialtagen mit einem besonders hohen oder tiefen Bedarf (dunkle Felder). Ich brauche dafür keine Hilfe Ich benötige Beratung, Anleitung, Motivierung, Begleitung, Hilfe, Kontrolle Planen und Organisieren Die Tätigkeit planen, organisieren, terminieren Z. B. meine Arbeitszeit einteilen; Wissen, was ich heute tue Beschreibung Fortsetzung auf nächster Seite A Version 1.0 16 Individuelle Bedar fsabklärung für Menschen mit Behinderung Modul 4 2/6 Arbeit Ich kann diese Frage nicht beantworten In vollem Umfang, immer (keine Eigen leistung) In grossem Umfang, fast immer (geringe Eigenleistung) Bei mehreren Verricht ungen, regelmässig Selten, nur punktuell Ich brauche dafür keine Hilfe Ich benötige Beratung, Anleitung, Motivierung, Begleitung, Hilfe, Kontrolle Vorbereiten Den Arbeits- oder Beschäftigungsplatz vorbereiten Z. B. alles bereit machen für die Aufgaben des Tages; Material bereitstellen Beschreibung Lernen Die Arbeit/Beschäftigung erlernen Z. B. Das Ziel meiner Arbeit/Beschäftigung verstehen, Produkt(ions)-bezogenes Lernen, die Arbeitsschritte einüben Beschreibung Ausführen, verrichten Die Arbeit/Beschäftigung Verrichten Z. B. mit der Tätigkeit beginnen, die Tätigkeit ausführen, gemäss Vorgaben (Quantität und Qualität) arbeiten, arbeitsbezogen kommunizieren Beschreibung Fortsetzung auf nächster Seite A Version 1.0 17 Individuelle Bedar fsabklärung für Menschen mit Behinderung Modul 4 3 /6 Arbeit Ich kann diese Frage nicht beantworten In vollem Umfang, immer (keine Eigen leistung) In grossem Umfang, fast immer (geringe Eigenleistung) Bei mehreren Verricht ungen, regelmässig Selten, nur punktuell Ich brauche dafür keine Hilfe Ich benötige Beratung, Anleitung, Motivierung, Begleitung, Hilfe, Kontrolle Arbeitsklima Zu einem guten Betriebsklima beitragen Z. B. positive Haltung/Einstellung zeigen; mit Kollegen, Vorgesetzten, Kunden zusammenarbeiten; mit Konflikten umgehen Beschreibung Mobilität Mobilität bei der Arbeit/Beschäftigung Z. B. Transport zum Arbeits-/Beschäftigungsplatz oder während der Tätigkeit; Besuch von Veranstaltungen; Kleiderwechsel Beschreibung Benötigen Sie am Arbeits-/Beschäftigungsplatz zusätzliche Hilfe? B eim Toilettengang Ja Nein Beim Essen Ja Nein Andere Hilfen Umfang Ihrer (geplanten) Tätigkeit Stunden pro Woche Fortsetzung auf nächster Seite A Version 1.0 18 Individuelle Bedar fsabklärung für Menschen mit Behinderung Modul 4 4/6 Arbeit Mein Arbeitsplatz ist im freien Arbeitsmarkt in einer geschützten Werkstätte in einer Beschäftigungsstätte bei mir zu Hause in meinem Wohnheim (Tagestrukturangebot) Name und Adresse des Arbeits-/Beschäftigungs platzes (bei mehreren Arbeitsplätzen beim gleichen Arbeitgeber nur einmal ausfüllen): Bemerkungen zum Arbeits-/Beschäftigungsplatz Name Strasse Nummer PostleitzahlOrt Fortsetzung auf nächster Seite A Version 1.0 19 Individuelle Bedar fsabklärung für Menschen mit Behinderung Modul 4 5/6 Arbeit Aus- und Weiterbildung Wenn Sie zurzeit keine Aus- oder Weiterbildung machen und demnächst auch nicht beginnen wollen, fahren Sie bei «Gemeinnütziges Engagement» auf Seite 21 weiter. Ich kann diese Frage nicht beantworten In vollem Umfang, immer (keine Eigenleistung) In grossem Umfang, fast immer (geringe Eigenleistung) Bei mehreren Verrich tungen, regelmässig Selten, nur punktuell Ich brauche dafür keine Hilfe Ich benötige Beratung, Anleitung, Motivierung, Begleitung, Hilfe, Kontrolle Lernen und Verstehen Lernen, Inhalte oder Abläufe verstehen, Handreichungen ausführen, Zusammenarbeit mit KollegInnen, im Team Mobilität für die Aus- und Weiterbildung Transport zur Bildungsstätte, Teilnahme an Veranstaltungen, Exkursionen Umfang Ihrer (geplanten) Tätigkeit in der Aus- und Weiterbildung Stunden pro Woche Name und Adresse der (geplanten) Aus- und Weiterbildungsstätte Bemerkungen zur (geplanten) Aus- und Weiterbildungsstätte Name Strasse Nummer PostleitzahlOrt Fortsetzung auf nächster Seite A Version 1.0 20 Individuelle Bedar fsabklärung für Menschen mit Behinderung Modul 4 6/6 Arbeit Gemeinnütziges Engagement Wenn Sie sich zurzeit nicht im gemeinnützigen/ehrenamtlichen Bereich engagieren und dieses auch nicht demnächst beginnen wollen, fahren Sie mit Modul 5 auf Seite 22 weiter. Ich kann diese Frage nicht beantworten In vollem Umfang, immer (keine Eigenleistung) In grossem Umfang, fast immer (geringe Eigenleistung) Bei mehreren Verrich tungen, regelmässig Selten, nur punktuell Ich brauche dafür keine Hilfe Ich benötige Beratung, Anleitung, Motivierung, Begleitung, Hilfe, Kontrolle Die Tätigkeit verrichten Die Tätigkeit erlernen, ausüben; Handreichungen ausführen; sich mit KollegInnen und KundInnen verständigen Mobilität für das gemeinnützige Engagement Transport zur Tätigkeit oder bei der Tätigkeit; Besuch von Veranstaltungen im Zusammenhang mit dem gemeinnützigen Engagement Umfang Ihrer (geplanten) gemeinnützigen/ehrenamtlichen Tätigkeit Stunden pro Woche Name und Adresse der (gemeinnützigen) Organisation Bemerkungen zum (geplanten) gemeinnützigen Engagement Name Strasse Nummer PostleitzahlOrt Version 1.0 21 Individuelle Bedar fsabklärung für Menschen mit Behinderung Modul 5 1/ 1 Kindererziehung Wenn Sie zurzeit keine eigenen Kinder pflegen, betreuen oder erziehen, fahren Sie mit Modul 6 auf Seite 23 weiter. Ich kann diese Frage nicht beantworten In vollem Umfang, immer (keine Eigenleistung) In grossem Umfang, fast immer (geringe Eigenleistung) Bei mehreren Verrich tungen, regelmässig Selten, nur punktuell Sie können unterscheiden zwischen Normaltagen (helle Felder) und Spezialtagen mit einem besonders hohen oder tiefen Bedarf (dunkle Felder). Ich brauche dafür keine Hilfe Ich benötige Beratung, Anleitung, Motivierung, Begleitung, Hilfe, Kontrolle Eigene Kinder bis zu 4 Jahren pflegen und betreuen Verpflegen, wickeln, baden, waschen, kleiden, mit ihnen spielen, sie draussen begleiten, sie beruhigen Eigene Kinder erziehen (ab 4 Jahren bis 18 Jahre) Bei den Hausaufgaben helfen, etwas mit den Kindern unternehmen, Besprechungen mit Lehrpersonen, an Elternabenden teilnehmen Umfang Ihrer Tätigkeit An Tagen pro Woche Bemerkungen zur Kindererziehung Version 1.0 22 Individuelle Bedar fsabklärung für Menschen mit Behinderung Modul 6 1/1 Ich kann eine Stunde allein sein, aber dann muss jemand nach mir schauen Mindestens jede Stunde muss jemand nach mir schauen Ich kann kurz allein sein, wenn ständig jemand in Rufnähe ist Ich brauche dauernd jemanden bei mir Ich kann diese Frage nicht beantworten Ich brauche jede Nacht einmal jemanden, der nach mir schaut Ich brauche jede Nacht mehrmals Hilfe Ich kann allein sein, aber es muss immer jemand in Rufnähe sein Ich brauche jede Nacht und dauernd jemanden bei mir Ich kann diese Frage nicht beantworten Überwachung Ich brauche keine Überwachung Sie können unterscheiden zwischen Normaltagen (helle Felder) und Spezialtagen mit einem besonders hohen oder tiefen Bedarf (dunkle Felder). Ich brauche dafür keine Hilfe Persönliche Überwachung am Tag / Nachtdienst Überwachung am Tag Abdecken von medizinischen oder sonstigen Risiken, Vermittlung von Sicherheit, Schutz Nachtdienst Hilfe in der Nacht Wieder zu Bett bringen, beruhigen, nächtlicher Toilettengang, Atemwege frei halten, Schutz usw. Bemerkungen zur persönlichen Überwachung am Tag sowie Hilfe in der Nacht Version 1.0 23 Individuelle Bedar fsabklärung für Menschen mit Behinderung Modul 7 Anderes / Materielle Leistungen p 1/ 2 Zusätzliche Hilfeleistungen Was ich unbedingt für meinen Alltag oder für die gesellschaftliche Teilhabe brauche, bis jetzt aber nicht im Fragebogen eintragen konnte. Benötigte Hilfeleistung kurz beschreiben Fortsetzung auf nächster Seite A Version 1.0 24 Individuelle Bedar fsabklärung für Menschen mit Behinderung Modul 7 Anderes / Materielle Leistungen p 2 /2 Materielle Leistungen Materielle Leistungen… • sind Sachleistungen, z.B. Hilfsmittel und Einrichtungen oder Geld •können Sie bekommen, wenn Sie dadurch weniger Hilfe von Personen brauchen (z.B. Rampe im Treppenhaus oder automatischer Türöffner) • gibt es sowohl für Anschaffungen als auch für laufende Kosten (z.B. für Spezialernährung) In der Regel werden die benötigten materiellen Leistungen von Ihrer Versicherung (IV, EL, andere) bezahlt. Wenn Ihre Versicherung die Bezahlung notwendiger materieller Leistungen ablehnt, können Sie im Folgenden Ihren Bedarf angeben. Wohnen/Freizeit/Gesellschaftliche Teilhabe/Persönliches Z. B. wenn ich wegen meiner Einschränkungen einen besonders hohen Mietzins zahlen muss. Z. B. wenn ich besonders hohe Lebenshaltungskosten habe (z.B. für Nahrungsmittel, Kosmetika). Benötigte materielle Leistungen kurz beschreiben Arbeit/Beschäftigung Aus- und Weiterbildung z.B. wenn besondere Mehrkosten für Arbeitsräume oder Einrichtungen und Hilfsmittel (z.B. EDV) entstehen. Benötigte materielle Leistungen kurz beschreiben Weitere Bereiche Z. B. Transport-/Fahrkosten, Auslagen der Helfenden, Ersatz von Schäden (inkl. Versicherungsprämien) Benötigte materielle Leistungen kurz beschreiben Version 1.0 25 E H , p
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