Stadt Selm Bestattungswesen über Stadtwerke Selm GmbH Industriestr. 19 59379 Selm Verzichtserklärung bei vorzeitig zurückgegebenen Grabstätten (vor Ablauf der Ruhezeit) Als Verfügungsberechtigte/r / Nutzungsberechtigte/r verzichte ich: Name, Vorname: Straße, Haus-Nr.: PLZ, Wohnort: vorzeitig ab dem auf das bis zum bestehende (Datum) (Datum) Verfügungsrecht / Nutzungsrecht an der: Reihengrabstätte: (Name der Grabstätte) Friedhof: Feld: Reihe: Nr. Wahlgrabstätte: (Name der Grabstätte) Friedhof: Feld: Nr. / Mit dem Verzicht auf das Verfügungsrecht / Nutzungsrecht an der obigen Grabstätte wird nicht gleichzeitig auf das Eigentum an dem Grabmal der betreffenden Grabstätte verzichtet. Bezüglich des Grabmals und der übrigen Grabanlagen entscheide ich mich für folgende Wahlmöglichkeit: X Zutreffendes bitte ankreuzen. Ich verzichte auf sämtliche Rechte an dem Grabmal und den übrigen Grabanlagen. Sie gehen entschädigungslos in das Eigentum der Stadt Selm über. Hiermit mache ich meine Eigentumsansprüche geltend. Grabmale und sonstige Grabanlagen werde ich bis spätestens 3 Monate nach Ablauf des Verfügungsrechtes / Nutzungsrechtes auf dem Friedhof abholen. Die Ruhezeit der/des zuletzt in der Grabstätte beigesetzten Verstorbenen endet am (Datum) Mir ist bekannt, dass ich gem. § 13 Abs. 4 bzw. § 14 Abs. 11 der Satzung über das Friedhofs- und Bestattungswesen der Stadt Selm bis zum Ablauf der Ruhezeit Pflegegebühren aufgrund der z.Zt. geltenden Friedhofsgebührensatzung zu zahlen habe. (Ort, Datum) (Unterschrift der/des Verfügungsberechtigen / Nutzungsberechtigten)