Vordruck Verzichtserklärung vor Ablauf Ruhezeit

Stadt Selm
Bestattungswesen
über
Stadtwerke Selm GmbH
Industriestr. 19
59379 Selm
Verzichtserklärung
bei vorzeitig zurückgegebenen Grabstätten
(vor Ablauf der Ruhezeit)
Als Verfügungsberechtigte/r / Nutzungsberechtigte/r verzichte ich:
Name, Vorname:
Straße, Haus-Nr.:
PLZ, Wohnort:
vorzeitig ab dem
auf das bis zum
bestehende
(Datum)
(Datum)
Verfügungsrecht / Nutzungsrecht an der:
Reihengrabstätte:
(Name der Grabstätte)
Friedhof:
Feld:
Reihe:
Nr.
Wahlgrabstätte:
(Name der Grabstätte)
Friedhof:
Feld:
Nr.
/
Mit dem Verzicht auf das Verfügungsrecht / Nutzungsrecht an der obigen Grabstätte wird nicht
gleichzeitig auf das Eigentum an dem Grabmal der betreffenden Grabstätte verzichtet.
Bezüglich des Grabmals und der übrigen Grabanlagen entscheide ich mich für folgende
Wahlmöglichkeit:
X
Zutreffendes bitte ankreuzen.
Ich verzichte auf sämtliche Rechte an dem Grabmal und den übrigen Grabanlagen. Sie gehen
entschädigungslos in das Eigentum der Stadt Selm über.
Hiermit mache ich meine Eigentumsansprüche geltend. Grabmale und sonstige Grabanlagen
werde ich bis spätestens 3 Monate nach Ablauf des Verfügungsrechtes / Nutzungsrechtes auf
dem Friedhof abholen.
Die Ruhezeit der/des zuletzt in der Grabstätte beigesetzten Verstorbenen endet am
(Datum)
Mir ist bekannt, dass ich gem. § 13 Abs. 4 bzw. § 14 Abs. 11 der Satzung über das Friedhofs- und
Bestattungswesen der Stadt Selm bis zum Ablauf der Ruhezeit Pflegegebühren aufgrund der
z.Zt. geltenden Friedhofsgebührensatzung zu zahlen habe.
(Ort, Datum)
(Unterschrift der/des Verfügungsberechtigen / Nutzungsberechtigten)