Stadt Selm Bestattungswesen über Stadtwerke Selm GmbH Industriestr. 19 59379 Selm Verzichtserklärung bei vorzeitig zurückgegebenen Grabstätten (nach Ablauf der Ruhezeit) Als Nutzungsberechtigte/r verzichte ich: Name, Vorname: Straße, Haus-Nr.: PLZ, Wohnort: vorzeitig ab dem auf das bis zum (Datum) bestehende (Datum) Nutzungsrecht an der: Wahlgrabstätte: (Name der Grabstätte) Friedhof: Feld: Nr. / Die Ruhezeit der/des zuletzt in der Grabstätte beigesetzten Verstorbenen endet am (Datum) Mit dem Verzicht auf das Nutzungsrecht an der obigen Grabstätte wird nicht gleichzeitig auf das Eigentum an dem Grabmal der betreffenden Grabstätte verzichtet. Bezüglich des Grabmals und der übrigen Grabanlagen entscheide ich mich für folgende Wahlmöglichkeit: X Zutreffendes bitte ankreuzen. Ich verzichte auf sämtliche Rechte an dem Grabmal und den übrigen Grabanlagen. Sie gehen entschädigungslos in das Eigentum der Stadt Selm über. Hiermit mache ich meine Eigentumsansprüche geltend. Grabmale und sonstige Grabanlagen werde ich bis spätestens 3 Monate nach Ablauf des Nutzungsrechtes auf dem Friedhof abholen. (Ort, Datum) (Unterschrift der/des Nutzungsberechtigten)
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