Abs. Datum Stadtverwaltung Kerpen Abt. 21.2 Postfach 21 20 50151 Kerpen Antrag auf Erteilung einer vorübergehenden Gestattung nach § 12 Abs. 1 Gaststättengesetz (Ausschankgenehmigung) Antragsteller/in ___________________________________ Name der/des Verantwortlichen ___________________________________ Telefon/Handy-Nr. ___________________________________ Anschrift ___________________________________ ___________________________________ Anlass ___________________________________ Datum ___________________________________ Zeitraum/Uhrzeit ___________________________________ Ort ___________________________________ Folg. Getränke/Speisen werden abgegeben: ___________________________________ ___________________________________ _______________________ Unterschrift
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